为什么B超不能确定肝癌的诊断

南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授

　　三用影像学方法（B超、CT和磁共振）诊断，当然要由医生来做；即使许多医生也能看片，但这是非常严谨的事情，确定、或否定肿瘤，还必需由影像科的专科医生来拍板。那么，我们一般肝病患者也需要这方面的一些粗浅的知识吗？

　　我在日常工作中经常接触怀疑肿瘤、或已是肿瘤的患者，他们常常精神紧张而又神情迷惑，对自己的生命大事万般无奈而非常被动。其实相当多数的肿瘤，只要在早期是完全可以治疗的。我认为慢性肝病的患者在平时就应该学习一些这方面的初步知识，才不会在紧要关头，乱了方寸。

　　甲胎蛋白增高对肝癌的诊断只是一个警示；B超也只是一种初步的筛查。用这两种方法对高危人群的定期检查非常重要，但并不能根据它们的结果来确定诊断，确定诊断必需要做加强CT、或磁共振检查。

　　为什么B超不能确定肝癌的诊断？

　　B超只能检查出肝脏的结节样病变，不能确定结节的表现特征，难以鉴别硬化结节或肿瘤结节。在一般肝炎患者，B超检出血管瘤常常是正确的；但在肝硬化的患者，有时就不能区别血管瘤、或是肝癌。B超对于太小的结节性病灶可能会漏掉；而对反复检出、像是结节性的病灶，也可能只是在B超中构成的假性影像。

　　B超的主要缺点是客观性不足，报告的结果可因检查的仪器有差异；也可因医生的经验而不同。

　　平扫CT检查肝硬化有什么特点？

　　做CT有两种方法：平扫和加强。绝大多数肿瘤是在肝硬化的基础上发生的，所以我们要简单介绍肝硬化的影像学特点。

　　CT平扫对诊断肝硬化比B超客观，可以正确查出脾脏的肿大；门静脉和脾静脉增宽。检查硬化肝脏的形象也比B超清楚很多，肝硬化可以有左右肝叶大小不对称（可能肿大或缩小）、肝裂增宽（左右肝叶缩小，中间的肝裂会增宽）。肝硬化的肝实质是由硬化结节组成的：普遍的小结节和纤维化使肝实质不均匀；浅表的硬化结节使肝脏的边缘不平滑、或波浪状，更多的大结节叫做“菠萝肝”。

　　但即使是CT也不能查出所谓的“早期肝硬化”，轻度的肝硬化也有一半会漏诊。就是说：CT诊断有肝硬化可以确诊；CT没有诊断肝硬化，却不一定没有肝硬化。

　　加强CT是根据什么来诊断肝癌的？

　　CT肝脏平扫检查出有“占位性病变”，指的多数是稍大的小结节，要确定小结节的性质就需要做加强CT，也就是注射造影剂来分辨结节病变的检查方法。

　　肝癌结节有什么特点呢？癌结节可以由原始肝细胞聚集，也可以由硬化结节逐渐发展。在肝细胞恶性变化中，同时结节中的血管也发生了变换。非癌肝组织由门静脉和伴行的小动脉供应血液，在结节癌变中正常的门静脉和小动脉逐渐减少，直至这些血管完全消失；同时，新形成的单独走形的小动脉替代全部血供灌注肿瘤。

　　影像学鉴定肝癌主要依据结节的血管构筑，癌变结节中新发生的血管都是小动脉，不仅数量增多，而且形态异常。注射进血管的造影剂首先都在动脉中，加强CT在患者屏气的短时间内已经在动脉期到静脉期照了很多张。肿瘤是动脉血管供血的，所以在动脉期肿瘤的造影增强；当照片到静脉期时，肿瘤中很少有静脉，所以不显影，这样就形成了造影剂“（动脉期）快进和（静脉期）快出”的肿瘤影像特征。如果一个结节在动脉期由于有造影剂而增强；在静脉期因没有造影剂而不显影，所谓“快进快出”就确诊肝癌了。

　　磁共振对诊断肿瘤有什么优点？

　　磁共振（MRI）可多方位成像，对显示肝内血管结构和肝叶分段可以更精确。血管和胆管无需造影剂就能显影。对肿瘤的检出和鉴定比加强CT更灵敏和特异。增强磁共振主要用于不典型结节的鉴别诊断。

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