抗乙肝病毒药物对胎儿安全吗

南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授

　　生男育女是人类繁衍的社会责任，是每家老人的殷切期望，是年轻夫妇爱情的结晶。然而，需要治疗的慢性乙型肝炎患者却处于两难的境地：不治疗怕耽误自己的病情；要治疗又顾虑影响胎儿的发育……

　　授孕和怀孕期间的安全用药，关系胎儿的发育，当然极其重要。然而，有些认识的误区，或者医药界还没有定论，医生们也有不同说法，使育龄男女很困惑。我把过去曾经贴过的一篇博文翻新，谈谈我当前的看法，供网友们参考。

　　为什么受孕和怀孕期间不能随意用药？

　　从受精卵细胞逐渐分裂，形成细胞团，再形成胚胎，进而发育成胎儿。生命的发育实际是细胞染色体中的遗传物质（DNA）的复制。一个受精卵细胞，在子宫内经过十个月的养育，才能发育成有复杂组织器官的胎儿。

　　药物对最初的胚胎染色体即使是很微细的损伤，经过无数次的复制到新生儿降世就会形成某一器官的先天性畸型，如先天性聋哑、先天性心脏病、先天性痴呆等等。胎儿在母体内无法检查出来，甚至刚出生时也难以发现，发现时家庭的悲剧已经酿成。

　　规范的药物必需经过动物的致畸试验，然后在说明书中说明试验的结果。如治疗慢性丙型肝炎的核苷类药利巴韦林就能使动物胚胎致畸，如果在服药期间怀孕，就应该终止妊娠。但是不可能、也不应该进行人体致畸临床试验，所以只能参考动物试验的结果，即使动物没有发生，因为种属的差异，也不能保证人类不发生，所以怀孕前后都不能随意用药。

　　男性能随意用药吗？

　　有些人认为胎儿在孕妇腹内发育，孕妇服药才要小心；没有想一想胎儿是从一个受精卵细胞大量增殖出来的，如果药物会使精子发生微细的改变，也同样能使胚胎发育畸形，所以想授孕的男性同样不能随意用药。

　　中草药应该很安全吧？

　　很多人误认为中药最安全，这是国人很大的误区。过去贫困的农村只有一些中草药，救治过许多疾病，也留下多少先天性畸形的小儿。

　　中药成分复杂，采集来源不一，保存不容易做到防潮防变质。植物药很多是生物碱，成分比较复杂，难以甄别和鉴定。当前的药物性肝炎，40%来自中草药。

　　中草药都没有做过致畸试验，对胎儿很难保证安全。

　　抗乙肝病毒药物对胎儿安全吗？

　　干扰素除治疗慢性病毒性肝炎外，因为能抑制细胞增殖，所以还用来作为抗肿瘤的生物治疗药物。胚胎就是从一团细胞经过无数次的分裂，繁殖成胎儿的，所以怀孕期间不能用干扰素。用这类药物治疗肝炎的青年男女，普通干扰素至少要停药1个月、长效干扰素至少要停药2个月才能授孕。

　　用核苷类药治疗的患者很少有不良反应，对胎儿是否安全呢？

　　根据这类药物的临床前试验，美国食品和药物监管局鉴定核苷类药对胎儿的潜在致畸和毒性，将恩替卡韦、阿德福韦和拉米夫定归C类，对胚胎的安全性低；替比夫定和替诺福韦归B类，虽然临床前试验没有发现重要问题，但没有做过人类临床试验（根据道德伦理也不可能做临床试验），不能保证安全。准备受孕的青年男女和孕妇也不应该用此类药物。当前并没有列为A类的保证胎儿安全药物。

　　核苷类药的说明书都写着服药期间不能妊娠，但很少有患者注意看说明书。

　　当前对拉米夫定的胎儿安全性有什么看法？

　　我没有检索到美国食药监管局的相关文件，不知道为什么把拉米夫定对胎儿的安全性归于C类。

　　核苷类药对人体细胞的毒性是损伤线粒体（一种氧化和能量代谢的细胞小部件），拉米夫定做过最详细的线粒体毒性试验，证明没有线粒体毒性，因而认为是最安全的。

　　我能查到的国外文献报告拉米夫定临床前试验的结果：按成人量的130倍用于小鼠，并不影响受精卵植入、胚胎发育、生长和存活；用每克体重2毫克的剂量喂小鼠并无基因毒性；微生物筛检试验不致畸，但对体外培养的人淋巴细胞有很弱的致畸性。

　　现在有几十万人在用拉米夫定，其中有些服药的患者不小心意外怀孕，还没有看到新生儿畸形的报告，于是有医生告诉患者：怀孕可以服用拉米夫定。我也认为拉米夫定的安全性比较可靠，致畸率可能非常低。

　　爱滋病也用拉米夫定治疗，有一个叫做“妊娠期抗逆转录病毒（即爱滋病毒）登记处”的网站，登记的数据表明：孕妇服用和未服用拉米夫定的新生儿发生的缺陷率相近。

　　当前，能提供的资料就是这一些。

　　主要考虑避免用药的时间是受精期间和妊娠头3个月，以外的时间用拉米夫定应该是安全的。

　　要想怀孕的乙肝患者情况不尽相同，有些人还很年轻，可以尽可能把安全措施做的好一些；有些人要求很紧迫，可以按照自己的意愿决定是否用拉米夫定。

　　对胎儿最安全的措施应该怎样？

　　小儿是我们的未来，还是尽可能的小心为上。

　　即使是比较安全的降酶药如联苯双酯、双环醇和甘草制剂，在受精期间和妊娠头3个月都应避免。所以慢性肝炎转氨酶升高的妇女，在服药转氨酶正常后，还需要多服用几个月，希望在受精和妊娠初期转氨酶正常，即使稍有升高也不要服药。

　　在怀孕第4个月后用药比较安全，但也要选择比较安全的药物。

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