血清转氨酶正常的乙肝小三阳

南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授

　　coco先生：读你的博文《小三阳肝炎如何治疗》中的“哪些小三阳肝炎需要治疗”，说到DNA小于或等于10的4次方，转氨酶正常的情况下，定期检查。我今年41岁,男性，06年查出小二阳，ALT66 HBVDNA3.5*10E4。在这几年间每年检查肝功一两次，每次谷丙都在20以上，每年查一次 HBV DNA ，结果都+04copies/m，没达到+05copies/ml,08年没查，10年4月HBV DNA定量：2.5E+04copies/ml。10年9月HBV DNA定量：5.69E+04copies/m，谷丙34，谷草31。向您咨询的是：1.我符合抗病毒治疗条件吗？2.如果是误服，现在可以停药吗？3.停药会发生严重后果吗？

　　甜瓜小姐：我男友今年29岁，小三阳，前段检查ALT47，DNA1500，其他指标正常。他从没有吃过药。您说小三阳肝炎的病毒都是变异的病毒，那目前的抗病毒药物对变异的病毒有效果吗？他从没有吃过抗病毒的药物，核苷酸类药物会有效果吗？

　　小朗先生：我是一五阳，她以前是大三阳，去年也变为一五阳。我们每年都会定期检查两次。年底福利体检，我的检查结果如下： HBSAg+，HBcAb+。HBV DNA：10的五次方。肝功：正常。我爱人的结果：HBSAg+，HBcAb+。HBV DNA：10的六次方。其他均正常。我和爱人是否需要治疗？

　　小三阳肝炎的诊断条件：

　　1. 谷丙酶超过60，连续3个月；病毒阳性。

　　2. 谷丙酶达不到上述要求，但病毒定量多次超过4次方，年龄在40岁以上。

　　3. 年轻，转氨酶和病毒定量不正常，但达不到上述要求，需要肝穿刺，炎症在G2以上。

　　4. “小三阳”肝硬化，只要病毒阳性就需要抗病毒治疗。

　　【乙肝小三阳小讲堂】

　　当前的《乙肝指南》都以ALT>2×正常高限（2×40 = 80）作为肝炎的诊断标准，但“小三阳”慢性肝炎大多病毒水平不很高，炎症活动性比较低，这一标准不适合“小三阳”肝炎。

　　血清HBV DNA水平≥1×10的5次方，约占“小三阳”慢性肝炎患者的60%，都有ALT升高；低于这一水平的“小三阳”肝炎约占40%，其中17%的患者ALT正常。

　　“小三阳”慢性肝炎的特征是血清病毒水平常有波动，在半年多的检查中，近半数病例HBV DNA有>50倍的改变。

　　HBV DNA大于5次方的患者1年内大多数将会ALT升高；4次方的近半数。

　　病毒水平稍高于3次方的很少在1年内ALT升高。血清病毒水平越低，预期未来ALT趋于正常的病例会越多。

　　长期检查的患者，发现病情活动的也会增加。

　　因而，病毒水平对于诊断“小三阳”慢性肝炎很重要。只凭一时血清转氨酶正常，不是慢性乙肝病毒携带的准确指标。

　　“小三阳”慢性肝炎可有很大范围的ALT波动，由于血清病毒水平较低，病情不很活跃，ALT可以在正常范围内。

　　ALT正常的“小三阳”慢性肝炎的病毒水平在3～5次方，肝组织学可能表现轻度炎症和不同程度的纤维化。

　　其实，所谓ALT正常，只表示数值在当前参考值的范围内，可能对有些患者不适合。用ALT较低的临界值(0.5×正常高值)、或近年推荐的男性30、女性19 IU/L对诊断“小三阳”慢性肝炎会更灵敏。

　　如将正常范围的血清转氨酶水平分为低值(<0.5×正常高值)和高值(0.5～1.0×正常高值)，ALT正常的“小三阳”慢性肝炎多在ALT的正常高值。

　　ALT正常发生肝病变的独立相关因素：①“小三阳”已脱离了免疫耐受性，血清HBV DNA水平与病变相关，尤其是≥4次方的患者，半数可能已有病变活动；②ALT正常、而高值(0.5～1.0×正常高值)肝组织明显病变[G4/18和(或)S3/6]的有40.0%，低值者仅16%；③年龄也是重要因素，尤其>40岁的，可能感染时期很长，潜在的病变逐渐累积。

　　ALT的正常高值(0.5～1.0×正常高值)可能是病变活动临界值的灰色区，对正常高值不应太过限定。

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