“大三阳”携带和“小三阳”携带有什么不同

南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授

　　“小三阳”携带是指长期病毒阴性、肝功能正常的慢性乙肝病毒感染，一般是感染的恢复期。我国约有1.2亿乙肝病毒感染的人，其中大多数是“小三阳”携带。最近连续有几位网友跟帖，他们看到或听到的“小三阳”携带者，后来还是发展成了肝硬化，这是真的吗？为什么会这样？

　　“大三阳”携带和“小三阳”携带有什么不同？

　　乙肝病毒感染有两种：转氨酶明显升高的叫肝炎；转氨酶正常的叫携带。

　　“大三阳”携带者有大量乙肝病毒复制，所以有传染性；并且可能发生肝炎，但在携带阶段肝脏并没有明显病变。

　　肝脏有没有病变要看肝功能检查，携带者肝功能正常所以是健康人；有没有传染性要看乙肝病毒复制的多少，“大三阳”感染者的病毒水平很高，传染性的强弱与病毒水平的高低直接相关。如病毒水平很高的“大三阳”携带的孕妇，对新生儿有很强的传染性，必需采取更加严格的防护措施。

　　“大三阳”携带者有很高的病毒水平，在这一阶段却不发生肝炎，因为能与乙肝病毒“和平共处”，医学名词叫做免疫耐受性。在婴幼儿时期人体免疫还没有成熟，此时接触乙肝病毒就产生了免疫耐受性，也就形成了“大三阳”携带。

　　随着年龄增长，免疫耐受性会逐渐消减，于是乙肝病毒逐渐被清除，病毒水平会逐渐降低。“大三阳”携带多年变成了“小三阳”携带。

　　“小三阳”携带的特点是病毒复制活性很低，少数肝细胞还携带少数病毒，大多数人在血液中检不出病毒，所以传染性很小，很少会发生肝炎。携带、肝炎、肝硬化、肝癌经过几十年，一步步发展，没有肝炎那会有肝硬化和肝癌？

　　“小三阳”携带就这样简单吗？

　　其实“小三阳”携带还有不完全相同的两种：

　　一种是由“大三阳”携带经过许多年自然转变的“小三阳”携带，这是恢复期的慢性乙肝病毒携带；另一种是在慢性肝炎期清除了乙肝病毒，大多数是在抗病毒治疗后、少数是自发免疫清除的，叫做非活动性携带。

　　慢性乙肝病毒携带经过与病毒的长期斗争才到恢复期，免疫状态比较稳定，很少发生肝炎；肝炎后的非活动性携带，大多数经过抗病毒药物治疗，停药后药物的影响可能逐渐减小，少数还会病情再活动而肝炎复发。

　　在这两类中，每个人感染的病毒性状、个体的免疫水平和生活条件还有种种差异，也会影响病毒携带的稳定性。

　　“小三阳”携带能得肝硬化吗？

　　很少很少，一般很少这种可能性。

　　然而，“小三阳”携带者的肝细胞里，还有少数病毒存在，在漫长的岁月里，因某种原因，病毒复制可能会被激活。这种情况常常很隐蔽，可以在不知不觉中发生了轻微的肝炎。

　　因为病变轻微，一点点炎症，虽不引起转氨酶明显升高，却也能诱发一点点纤维化，经过许多年的日积月累，可能在不知不觉中积累了重度肝纤维化，也就是肝硬化。这种情况多见于老年人，但是也很少。

　　肝脏功能有巨大的代偿性，缓慢进展的肝病可能并不引起患者的注意。

　　许多人不很重视“小三阳”携带，多少年也不去检查。因为没有发现潜在发展的肝炎，突然诊断出肝硬化，误认为“小三阳”携带就能直接引起肝硬化。

　　激活病毒复制的原因可以很多：如有人忽视“小三阳”而去饮酒；有人因为过敏性皮肤病、过敏性鼻炎而用了糖皮质激素；有人以为病好了自行停了药，没有明显的肝炎复发而是潜在的病变活动；等等。在漫长的“小三阳”携带过程中，并不警惕病情再活动的人，对这些可能激活病毒复制的原因常常被忽略。

　　如果“小三阳”携带检查出HBV DNA 有3、4次方，虽然转氨酶正常，也不要轻易放过，其中有的人可能已经有潜在的肝炎了。

　　但“小三阳”携带许多年后的肝硬化终究很少，不要担心。只要每6个月检查肝功，40岁以上的人要查B超和甲胎蛋白。

　　“小三阳”携带是终生的吗？

　　肝细胞的乙肝病毒cccDNA 密闭在细胞核里，像存放在保险箱中，不受免疫和药物的作用，几乎与肝细胞共存亡，而肝细胞又是长寿命的。99%的肝细胞不生不死；有生有死的肝细胞寿命有1年多，但进入生死循环的只占肝细胞群体中的1%。

　　“小三阳”携带者的肝细胞里病毒很少，复制水平很低很低，这样，新生的肝细胞几乎不再被传染；感染病毒的肝细胞虽然只有1%轮流死亡，但总是会死亡的。于是感染病毒的肝细胞越来越少，总有一天病毒携带会结束。

　　你发现“小三阳”携带已经许多年了，所以误认为“小三阳”可能是终生的。

　　中年人“小三阳”携带的很多，老年人中就比较少了，这能不能说明“小三阳”并不终生携带？

　　有的网友知道以前母亲是“小三阳”携带，现在已经好了。有的网友的母亲现在还是“小三阳”携带，她比你携带结束会早。

　　国外的文献说慢性乙肝病毒感染是lifelong，其实这个字有2种解释：终生和漫长。可能他们也不很清楚，所以用这模棱两可的字最确当不过的了。国外乙肝很少，经历乙肝流行几十年的医生大概也不很多。

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