替诺福韦的优点与适应症

　　硕士生导师，1968年毕业于中山医学院医疗系本科，从事外科临床工作34年，现为硕士生导师。有多年丰富的临床经验，对泌尿外科各种常见病、疑难病的诊断与治疗有较深的造诣，特别对慢性前列腺炎、前列腺痛等男性疾病的研究和诊治有丰富的心得体会。

　　赵鼎，中山大学附属第三医院泌尿外科副主任医师，一位和蔼可亲的老人，一位医术精湛的医生，一位医德高尚，待人真诚的医者。

专题：泌尿外科专家赵鼎主任 坚定信念互相信任 做无愧于心的医者

　　学医路上，坚信坚持，做最好的医者

　　赵鼎，是一个地地道道的广州人，生在广州，长在广州，爱人也是一名医生。从小，怀揣着医学的梦想，怀揣着家人的期望，走上学医的道路，脚踏实地，勤奋好学，“恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。”

　　赵鼎主任在接受家庭医生在线采访时谈到，从选择了医学开始就没想到过要放弃。他认为既然选择了医学，就要好好学，认真学。医生是一个神圣的职业，是肩负着救死扶伤的重要职责，是要“除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉。救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生。”

　　想起年轻时的学医之路，赵鼎主任深有感慨：“我们那时候和现在不一样，那时候学习资源比现在少，医学专业要求相对来说更高，只有学习非常刻苦、成绩好的学生才有可能进入医学院校学习，所以进入医学院校的学生都会非常珍惜，也都会成为很出色的医生。当初我之所以选择医学，并不是因为传统观念中所谓的‘医生教师是铁饭碗’，而更多的是一种理想一种信念，一种救人水火的志向。”

　　赵鼎主任的学医志向和从医志气，经历时间的种种洗礼，依然坚信坚持。在现在的医改大潮和医患关系紧张的局面下，赵鼎主任依然走在救死扶伤的最前线，恪职尽守，默默奉献，为医疗事业贡献自己的力量。

    学医做学问，可以从兴趣爱好出发

　　虽然王浩事件已经过去，但是层出不穷的医患矛盾还是挑战着大众脆弱紧绷的心弦，尤其对在校医学生有不少的影响。

　　“做医生好危险啊，搞不好就会被砍，还是不学了”

　　“学医五年，工作不好找，工资也不高，还时刻面临着生命危险，还是转行吧！”

　　“毕业之后，不知道自己是去救人还是去救自己。”

　　“反正不是我自愿了学医的，我又不喜欢，毕业之后我也不做医生，改行。”……

　　种种声音，都在诉说着同样的心声。赵鼎主任说：“在医患关系如此紧张的情况下，对于医学生的种种想法，也不能说对或错，毕竟现在的社会环境不一样了，学医也不像以前那么难了。一方面，学生都有自己的兴趣爱好，所以他们也有自己的选择和自由；两一方面，现在的社会分工也不同，不像以前那么简单明了，学医的只能到医院上班，有句话形容叫‘一个萝卜一个坑’，按需分配。现在各种岗位的选择门槛变低，要求也变低，行业之间的可选择性变大，学医就不是唯一的选择。”所以，在职业选择的时候，要从自身兴趣爱好出发，家长也要多多尊重孩子的意愿和想法，这样才能培养出社会需要、自己想要的人才。

赵鼎主任工作中

　　医患紧张缘起信任缺失 多给对方一点宽容和理解

　　医患关系愈发紧张，是充斥在医疗卫生领域的不和谐不稳定因素，王浩事件，引起舆论一片。骂行凶者丧心病狂者有之，叹医生缺乏沟通技巧、不谙患者心理者有之，怨医生已成低收入高风险职业者有之，盼医生有尊严地活着者有之，忧未来病无所医者亦有之……

　　“医者父母心”，缘何救人性命的医务工作者屡屡因冲突事件受伤，令人深思。

    患者眼中的赵鼎主任 医术高明，医德高尚

　　赵鼎主任在接受家庭医生在线采访时说，“现在的医患之间缺乏沟通，缺乏信任，医患关系是不和谐不健康的。医患关系的关键不是医疗体质不完善，不是医疗资源缺乏和医疗资源分配不均，而是我们在心底是否对患者心存善心，对医生是否心存感激。”赵鼎主任是中山大学附属第三医院泌尿外科副主任医师，每天来就诊的患者很多，整个走廊都站满了排队等候医治的患者。医术高低，医德好坏，听听赵主任的患者的真实心声吧！

　　“网友匿名：不错，一个很好的大夫，医德比较好。”

　　“网友张先生：该医生具有高超的医术，对病人有耐心。”

　　“网友天使：赵主任待人真诚，医术高明，诊断准确，药到病除。”

　　“网友小二：感觉确实不错，是他治好了我的慢性前列腺炎！”

　　“网友阿里：我是看了大家的评论才去专门挂赵大夫的号的，感觉态度非常好，也很认真，只不过感觉可能要看的病人太多了（整个走廊都站满了等他医治的患者），交流的时间总感觉有点短，但愿吃了药能有好效果。”

工作中的赵鼎主任

    对待患者，赵主任用心看病，用心交流

　　对待患者，赵主任一直用心看病，用心交流，用自己高明的医术去救治患者。用赵主任的话说：“患者找到我，就是信任我，认为我可以帮到他们，那我就不能辜负他们的信任，如果能帮他们治好病我也非常开心。”和蔼的态度，中肯的言辞，准确的诊断，合理的用药，良好的治疗效果，在病人眼中，赵主任是值得信心、值得托付的好医生，他的用心付出换来了更多患者的认可和赞许。或许，我们能从赵主任的身上看到医患和谐的未来。

　　作为医务工作者，要学习扎实的理论基础和熟练精确的临床技能，总结经验，吸取教训，活到老，学到老；学会和患者沟通，多多倾听患者的声音，对病人进行心理上的辅导和救治；同时也要给患者更多的理解和宽容，心存善心。

　　作为患者，有疾患在身有“脾气”是可以理解的，但是医生是救死扶伤的，既然找到医生看病，为什么不能信任医生呢？为什么不能给医生多一点宽容和理解呢？为了治病救人，他们拿着低工资，夜以继日地工作，24小时时刻“候命”，承受着超乎常人想象的心理压力，还要经常承受被一些无良同行倒出的、泼向这个职业的污泥浊水，甚至还得挨上虽然个别、却令人痛心的无妄之刀。在如此工作环境工作压力下，紧绷的神经，有情绪，态度不好，也是人之常情，患者应该给与多多的理解和宽容。

　　在采访的过程中，发现赵主任虽然不是很善言谈，但是却有着自己的“幽默”和沟通方法。在说到患者的看病心理时，赵主任说，患者有病在身，身体和心理其实都承受着相当大的痛苦和压力，就像夏天泌尿外科肾结石、肾绞痛病人增多，“疼痛”会深深折磨患者，想快速治好病是患者共同的愿望。

　　赵主任提醒：夏季到来，多喝水，远离肾结石肾绞痛

　　夏季，是肾结石肾绞痛的高发季节。在这个季节，由于体内水分蒸发快，如果不及时补充水分，容易导致肾结石，出现肾绞痛。

　　肾绞痛的临床特点是突然发作剧烈疼痛，疼痛从患侧腰部开始沿输尿管向下腹部、腹股沟、大腿内侧、睾丸或阴唇放射，可持续几分钟或数十分钟，甚至数小时不等。发作时常伴有恶心呕吐、大汗淋漓、面色苍白、辗转不安等症状，严重者可导致休克。患者还可出现结晶尿，尿液中伴有小结石以及泌尿道感染等症状。

　　赵主任提醒：夏季预防肾结石，要注意多喝水，必要时可饮用生理盐水，以补充体内矿物质的流失；已有肾绞痛的患者，不要自行用药，要去专业医院找专科医生进行诊断和治疗，只有正确诊断才能正确治疗；若有肾结石的患者，就要及时碎石排石，减轻痛苦。

南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授

　　替诺福韦与阿德福韦比较，疗效有多大提高？

　　替诺福韦的剂量每天1片，300mg，因为剂量较大，口服没有特殊要求。

　　替诺福韦与阿德福韦是同类，都属于核苷类药中的核苷酸，两者性质相近，只是药效相差很大（部分由于阿德福韦因肾毒性现在只用最佳剂量的三分之一）。

　　在2008年做的国际临床试验，与阿德福韦对照治疗12个月比较：病毒转阴（<400拷贝）在“小三阳”患者中替诺福韦有93%而阿德福韦只有.63%；在“大三阳”患者中分别为76% 和.13%，替诺福韦比阿德福韦要好很多。

　　但作为核苷类药的共性，血清E抗原转换为E抗体都很低，替诺福韦1年只有20%多一点，阿德福韦还不到。HBsAg转阴的非常少。

　　在2010年英国报告的一项多药临床试验，获得HBVDNA转阴的概率，替诺福韦显著较高，认为是抗病毒活性更强的核苷类药。

　　临床试验中凡是治疗中和治疗后随访中失落的患者，都算无效，所以疗效偏低。我自己半年来已经在门诊用过数十人，大都在三、四个月内肝功正常，不到1年病毒可以转阴。

　　替诺福韦与恩替卡韦比较，有什么差别？

　　替诺福韦和恩替卡韦由于很强的抗病毒活性、很低的耐药性和较好的安全性，与干扰素中的派罗欣，都算做抗乙肝病毒的一线药。

　　根据经典的临床试验，替诺福韦与恩替卡韦一年治疗，抗病毒效果比较分别为：

　　HBeAg(+)患者HBV DNA降低替诺福韦为1.58x10的6次方；恩替卡韦7.9 x10的6次方拷贝/毫升

　　“大三阳”转为“小三阳” 都是21%

　　HBeAg(?)患者HBV DNA降低替诺福韦3.98 x10的5次方；恩替卡韦1.00 x10的5次方拷贝/毫升

　　对拉米夫定耐药患者用替诺福韦与未耐药的患者同样有效。

　　对阿德福韦耐药患者用恩替卡韦与未耐药的患者同样有效。

　　因为上述结果是从分开做的两次临床试验中得来，不是在条件完全相同的同一次试验中得到的，只能做参考。

　　现在门诊哪些情况我用替诺福韦？

　　一、其他核苷类药耐药的难治患者：

　　拉米夫定耐药后病毒水平很低的患者一般只要加用阿德福韦就可以了。

　　拉米夫定耐药病毒在6次方或6次方以上，每天用恩替卡韦2片，多数患者在6个月内可以病毒转阴，然后可以换回拉米夫定加阿德福韦。

　　上面两种方法都有缺点：拉米夫定耐药后加阿德福韦，有些患者会发生阿德福韦接着耐药；用恩替卡韦每天2片药费太贵，如果时间稍长恩替卡韦仍会交叉耐药。

　　有人用恩替卡韦和阿德福韦各1片，这是不规范的用法，在病毒水平稍高的患者，可能两药相继发生耐药，来我门诊的外地患者中已有好几位了。

　　因为去香港买替诺福韦的药费很贵，我过去只用于拉米夫定和阿德福韦双耐药、而且病毒水平较高的患者。虽然替诺福韦与阿德福韦交叉耐药，但一般药效只降低到四、五分之一，在1年内几乎都能使病毒转阴。

　　其实，如果家境宽裕，拉米夫定耐药最好的挽救方法是用替诺福韦。如果上市能买到，替诺福韦1片比恩替卡韦2片便宜。

　　二、“大三阳”肝炎要求生育的妇女：

　　对胎儿不引起畸形、对胎儿也无毒性。

　　替比夫定有很少数人会发生肌炎，胎儿没有办法检查肌酸激酶，还是不用较好。

　　如果以前没有用过拉米夫定，从备孕、怀孕到分娩，大约需要十几个月，拉米夫定单药发生耐药的概率超过20%。如果过去用过拉米夫定或替比夫定，加上这段用药时间发生耐药的可能性更大。

　　对耐药重在预防，这点在已经耐药的网友会有体会，有时处理很困难。但现在还有人说可以等耐药了再换药，多么无知！

　　为生育用替诺福韦的优点：对胎儿安全，对孕妇强效抗病毒，不会耐药，到分娩时血清病毒几乎都能转阴、能自然阻断母婴传播。

　　替诺福韦会耐药吗？

　　耐药变异是所有核苷类药的共性，替诺福韦当然不会例外。

　　然而，不同核苷类药发生耐药变异的“门槛”有高低、相差很大。恩替卡韦和替诺福韦的耐药门槛都很高，恩替卡韦5年的耐药率1.2%；替诺福韦从08年做临床试验到现在已经3年多，还没有发现耐药。现在知道它的耐药位点A194T，是从2名艾滋病合并乙型肝炎的患者发生的。只有在阿德福韦耐药换用替诺福韦的患者中，查出过A181T和N236V，但那是阿德福韦的耐药位点。

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