乙肝治疗 选择药物需慎重

　　在欧洲和美国乙肝指南中，强效、高耐药基因屏障的药物如ETV和替诺福韦（TDF）被作为一线治疗推荐。我国新版乙肝指南虽未对药物给出明确的一线或二线推荐，但基于长期治疗和耐药管理的要求，在多处均明确强调，“最好选用耐药发生率低的核苷类似物治疗”，尤其是需要长期治疗的HBeAg阴性CHB和肝硬化患者。“核苷类似物耐药的预防和治疗”是新版指南新增的内容，充分体现了对耐药的重视。其中特别强调应“谨慎选择核苷类似物”，指出，“如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物”，充分彰显了重在预防的耐药管理理念。

　　新版指南援引了多项临床研究数据。恩替卡韦（博路定，ETV）无论在抗病毒疗效、耐药发生和组织学获益方面，都完全契合指南对抗病毒药物的推荐要求，不失为CHB患者初治的良好选择。如，对HBeAg阳性CHB患者，ETV治疗48周时，HBV DNA降至300 copies/ml以下者为67%，ALT复常率为68%，有肝组织学改善者为72%，HBeAg血清转换率为21%。对HBeAg阴性患者，ETV治疗48周时HBV DNA降至300 copies/ml以下者为90%，ALT复常率为78%，肝组织学改善率为70%。新版指南引用的日本研究显示，ETV的3年累计耐药率为1.7%~3.3%。ETV全球注册研究的6年累计耐药发生率仅为1.2%。

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