乙肝治疗不规范 小心耐药发生

南方医院感染内科主任医师 骆抗先

    网友提问：

　　我的老公十几年来一直在为乙肝而烦恼，我将他的情况说明如下：现年40岁，98年检查发现乙肝，一直是“大三阳”。有家族史，哥哥50多岁，前段时间因胆总管癌去世。

　　1、2000年7月开始服用拉米，当时ALT59、AST33，DNA10次方。还用了肝得宁、胸腺肽、苦参素等药，一直到2002年10月，转氨酶正常，DNA7次方。（博主说：一次转氨酶偏高，未必是肝炎发病。拉米夫定治疗27个月，病毒只降低3 次方，因为他只是慢性乙肝携带，不是抗病毒治疗的适应症。不知是不是因为病毒水平太高，着急乱投医。）

　　2、03年到06年1月，停拉米，未做任何治疗。

　　3、2006年2月ALT299，AST98，住院治疗，用拉米，黄芪颗粒、甘利欣、易善复、促肝细胞生成素，住院一个月出院，出院时ALT147，AST105，DNA4次方，回家接着用拉米等药，06年6月复查，ALT15 ，AST23，DNA3次方，06年8月复查，ALT21，AST25，DNA7次方，06年9月查，YVDD变异。（博主说：这次才是肝炎发病，抗病毒治疗有效。拉米夫定一年的耐药率20%。用拉米夫定单药7个月、加上过去用的27个月，累计近3年，发生耐药一点不意外。用了这许多辅助药，其实并不需要）。

　　4、06年9月底开始拉米与阿德联用，拉米隔日1次3月，隔2日1次2月，隔3日1次2月，然后拉米停单用阿德，06年11月DNA小于500，肝功正常，07年1月DNA3次方，肝功正常，07年10月，肝功正常，DNA3次方，rtL180M，rtM204V变异，08年1月，ALT104，AST67，DNA7次方。（博主说：拉米夫定隔日一次3个月、隔2日1次2月，隔3日1次2月，然后拉米夫定停药，七个月才把药停下。为什么要这样停药呢？这位医生“发明”这种方法可能有他的道理，但是他不知道：他在210天中，总共只用了80片，占该用药的38%。本来拉米夫定只有中低档的药效，他又给打了三折，药效越低，拖的时间越长，耐药性势必加重。另一个问题是：拉米夫定耐药了，要加用阿德福韦、而不是换用阿德福韦。从来没有用过核苷类药的患者初用阿德福韦单药，2年内不会耐药；拉米夫定耐药后换用阿德福韦，1年的耐药率是9%。而且，他病毒7次方，用最低档的阿德福韦很可能控制不下来）。

　　5、08年1月底开始用恩替，乙肝舒康，肝达片，苦参素，美能片等药，直到08年12月复查，白蛋白50（正常值34-49），ALT43，AST32，DNA6次方，rtL180M，rtM204V,前C区G1896A变异，09年7月查，DNA6次方，10年6月查，ALT121，AST62，rtL180M，rtM204V，rtT184L，前C区G1896A变异，也是肝脏硬度超声11.1KPa继续服用恩替（所有抗病毒药一直都是按每日1片服用。）（博主说：恩替卡韦与拉米夫定交叉耐药，应该每日2片， 6个月，大多数能病毒转阴。然后可改回拉米夫定加阿德福韦，因为是从病毒阴性开始的，阿德福韦就有效了；加拉米夫定是为保护阿德福韦不耐药的。但是他用恩替卡韦每日1片2年半又错了。因为恩替卡韦与拉米夫定有交叉耐药性，只服1片药效不足，恩替卡韦也耐药了，其中rtL180M和rtM204V是拉米夫定的耐药位点，rtT184L是恩替卡韦的耐药位点。前C区G1896A是另一种变异，一种变成“小三阳”的变异病毒）。

　　6、11年9月体检，结果是：ALT114，AST74，谷氨酰转肽酶95（正常11-50U/L)，总胆汁酸46（正常0-10umo1/L），甲胎蛋白26（正常0-20ng/ml），DNA4次方，肝脏弹性值21.3KPa。多年来B超查结果基本类似，这次结果是：肝脏大小、形态正常，肝实质回声密集，光点略粗大，局部欠均匀，肝被膜为细线状，轮廓光滑而整齐。肝边缘锐利，门静脉内径约1.1CM，肝静脉系统显示清晰，内径正常。脾脏（肋间厚约3.6CM，长径约9.4CM）。（博主说：甲胎蛋白26,表明他有明显的肝纤维化；肝脏弹性值21.3KPa；他有肝硬化是的可能性，但未必肯定。因为他做肝纤维化扫描时转氨酶很高，肝脏有明显炎症肿胀，因受包膜的限制，肝脏质地很实，会使弹性值明显增高。下肝硬化的诊断必需谨慎，他的弹性值有“水分”，等抗病毒治疗有效，转氨酶正常后3个月复查的数值才是可靠的。

　　我很想知道：1、这些年来，我老公的抗病毒治疗是不是很不成功？ 2、现在他的体检情况说明他的乙肝处于什么状态，是不是已经是肝硬化了？3、接下来他的治疗是不是必须用干扰素才行，用普通和长效的哪个更适合一些？4、是不是还可以用您说的在香港才能买到的替诺福韦，如果用的话，应该如何服用？5、目前这种情况是否需要住院治疗？6、有医生建议恩替与阿德联用，每天各1片，再同时服用六味五灵片，复方鳖甲软肝片，您看这个方案是否可以？

　　专家回答：

　　1、他抗病毒治疗11年，用核苷类药不规范，以致拉米夫定耐药（204和180）、继而恩替卡韦交叉耐药后又扩展到自身的位点耐药（184），路越走越窄。治疗棘手。

　　2、检查资料不足，不要轻易诊断肝硬化。即使有也较轻，他还年轻，治疗规范就会有效，还会有部分逆转。现在最重要的是要使他抗病毒治疗走上正确的轨道。然后逐渐阐明他的病情。

　　3、他已有前C区G1896A变异，应该是“小三阳”肝炎了。“小三阳”肝炎用干扰素的复发率非常高，如果又治疗失败，他将失去信心。

　　4、继续核苷类药的方案按次序优选：

　　①替诺福韦，对他不耐药，九成以上把握对他有效。3个月内肝功正常，6个月病毒转阴。但药费很贵，至少要用6个月，然后可换拉米夫定加阿德福韦。

　　②按耐药试验结果，他对替比夫定只有部分（180）耐药，此药与拉米夫定耐药有些不同，耐药位点是204 I，而对204 V只有拉米夫定耐药，替比夫定是灵敏的。

　　他对阿德福韦可能没有耐药，只是药效最低，需用贺维力2片（不必顾虑肾毒性，在替诺福韦没有上市前，国外这样用，我也用过一些患者，只要原来没有慢性肾病，2片贺维力是安全的）。

　　所以第二个方案是替比夫定1片加贺维力2片，如3个月能从6次方降低到5次方以下，可以继续如此治疗，每3 个月检查肾功。

　　5、不需要住院。

　　6、恩替卡韦已经184耐药，还有202和250两个位点未耐药，恩替卡韦1片，可能会发展另两个位点耐药；阿德福韦药效最低，他病毒6次方短期未必有效，长期阿德福韦也会耐药，不要把路走绝了。

　　只要把抗病毒药物用好，其他辅助药并不必要，但服用也无害。

　　从他11年医疗的经历看，你们非常需要自己学习一些乙肝知识。从你写的跟帖看，有相当的水平，只要花时间，久病会成医。

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