肝豆状核变性误诊误治严重 铜代谢指标诊断意义重大

　　肝豆状核变性是一种遗传性铜代谢障碍所致的肝硬化和以基底节为主的脑部变性疾病，1912年由Wilson首先报道和描述。临床表现为进行性加重的椎体外系症状、肝硬化、精神症状、肾功能损害及角膜色素环（K-F环）。中南大学肝病研究所、湘雅二医院肝病中心杨旭教授在参加由南方医院感染内科主办的《肝豆状核变性学术专题会》上指出，我国现阶段肝豆状核变性误诊误治率高，铜蓝蛋白、尿铜、肝铜、游离铜、K-F环以及基因检测对肝豆状核变性诊断意义重大，加强患者教育，提高患者依从性，建立病人管理制度，对提高肝豆状核变性的疗效，降低医疗成本具有重要的意义。

　　杨旭教授1997年开始对肝豆状核变性进行研究，承担过多项课题研究，发表专业论文20篇，出版过《肝豆状核变性》专著一本，多篇重要论文将在国际著名杂志发表，对肝豆状核变性的诊断和治疗有很深的造诣。

湘雅二医院肝病中心杨旭教授

　　肝豆状核变性属遗传病 无明显地域性

　　肝豆状核变性是一种临床少见的可治愈的遗传性疾病，具有明显的家族性，男女均可发病，发病年龄在13个月—80岁，年龄跨度大，诊断不受年龄限制。肝豆状核变性一般的发病率在30/100万，近年来发现的病例越来越多，据杨旭教授统计，近十六年他亲自诊断的肝豆状核变性患者387例，患者来自全国25个省市，无明显的地域性。

　　肝豆状核变性误诊率极高， 后果严重

　　由于发病患者少，医生及患者对该病的认识不足，以及缺乏必要的随访和病人管理制度，造成临床上肝豆状核变性的误诊误治严重，早期的文献报告称，我国总的误诊率达到53%。湘雅二医院杨旭教授收治的患者的误诊误治率高95%。杨旭教授指出，发生肝豆状核变性误诊的不仅仅局限某个科室和某个医院，误诊常常涉及到消化科、肝病科、儿科、传染科等多科室，大医院、权威专家都会发生误诊。

　　由于误诊涉及到多医院多科室多医生，往往会造成肝豆状核变性患者辗转求医，受尽折磨，倾家荡产，有的患者造成终身残疾甚至死亡，所以认清肝豆状核变性的临床症状，做好诊断确诊很重要。

　　肝豆状核变性的临床表现和特点

　　肝豆状核变性临床主要表现为肝脏症状和神经精神症状两方面，也就是常说的和肝型和脑型。早期多无明显症状，加之患者年幼无知，病情逐渐发展，迁延不愈，发生肝脏缩小、变硬、表面有结节，发展为坏死性肝硬化。

　　肝型：症状轻，体征重。主要表现为面色晦暗、肝病面容、肝脾肿大、肝腹水、性征发育迟缓、月经异常等，乏力、纳差、恶心、呕吐没有病毒性肝炎明显；肝功能损害重，ALT、AST、AKP（碱性磷酸酶 ）正常或轻中度升高，白蛋白显著降低，PT显著延长。

　　脑型：单纯性神经型患者无明显肝病症状，肝功能正常，肝组织学正常或轻度损害；神经型合并肝病的患者，神经症状可首发或后发，有肝病症状，肝组织学损害明显。精神症状常表现为构音障碍，吐词不清，失音，语速迟缓；流涎，吞咽困难；手抖，肢体运动障碍，持物不稳；肢体震颤，肌张力增加；动作迟缓，步态不稳等。

　　其他损害如肾脏损害主要表现为血尿、蛋白尿。常可引起骨、关节异常，患者关节疼痛，肿胀，常见与膝、踝等大关节。其他还可有月经紊乱，溶血等。

　　肝豆状核变性的临床检查和诊断要点

　　肝豆状核变性容易被误诊误治，杨旭教授指出，深刻认识肝豆状核变性的临床表现，做好肝豆状核变性的临床筛检是关键。肝豆状核变性临床检测涉及铜蓝蛋白，肝铜，尿铜，血清铜，游离铜，角膜色素环（K-F环），基因检测以及肝功能实验等多种检测指标，具体的检测指标如下：

　　1、铜蓝蛋白：铜蓝蛋白的正常值为210—510mg/l，铜蓝蛋白越低，诊断意义越大，不过铜蓝蛋白正常也不能完全排除肝豆状核变性。

　　2、肝铜：肝铜正常值干重≤50μg/g，如果发生肝豆状核变性，肝铜干重≥250μg/g，肝铜是诊断肝豆状核变性的金标准。

　　3、角膜色素环（K-F环）：肝豆状核变性患者表现角膜后弹力层棕色环，神经型阳性率达到90%，肝型阳性率达到70%—80%。由于体内铜的沉积有一个过程和时间，铜首先在肝脏沉积，沉积到眼部需要一定的年限，所以8岁以下儿童只发生肝病症状，K-F环则呈阴性，杨旭教授提醒，利用K-F环诊断肝豆状核变性，要注意排除假阳性和假阴性患者。

　　4、尿铜：尿铜正常值＜50μg/24时，发生肝豆状核变性时，尿铜值＞100μg/24时，尿铜越高诊断意义越大。

　　5、基因检测：肝豆状核变性属常染色体隐性遗传，如果发现基因致病纯合或者复合杂合突变即可确诊，不管有无发生症状。

　　6、肝功能试验：1/3患者转氨酶正常，多数升高1—3倍，少数升高5倍以上，很少大于300；白蛋白显著降低，与临床症状不平行；胆红素含量与病情轻重平行；PT多显著延长，与胆红素不平行。

　　杨旭教授指出，肝豆状核变性患者需要终生用药，所以诊断必须100%准确，任何一项指标都不能完全确诊和排除本病。同时，由于实验误差经常出现，多项指标平行检查，才能避免因为实验误差而造成的误诊。如果有典型的神经系统和肝脏表现，K-F环阳性，铜蓝蛋白降低，70%可以确诊。

　　肝豆状核变性的治疗、预后和饮食保健

　　肝豆状核变性一旦确诊，就要进行长期终身的治疗，临床上常用的治疗方法有驱铜和肝移植。杨旭教授强调，肝移植不是治疗肝豆状核变性的唯一方法，内科治疗也是有效的，不能放弃，医生在选择治疗方法的同时，应该首选内科治疗，做好肝移植的准备，内科治疗无效可考虑肝移植。

　　临床上用于内科治疗的驱铜药物主要有D—青霉胺，曲恩汀，锌剂，二硫丙磺酸钠。其中二硫丙磺酸钠是快速驱铜药，锌剂是作为长期治疗的药物，副作用少，对妊娠期妇女、胎儿、婴幼儿基本上没有影响。

　　作为医生，要掌握患者病情，合理安排用药，作为患者要有依从性，少用护肝药物，以免增加肝脏负担，做好终身用药的准备。

　　说到肝豆状核变性患者的饮食，也是患者非常关心的问题，杨旭教授提醒患者，饮食禁忌不宜过多，要确保足够的营养，同时要避免富铜饮食。动物内脏尤其是肝脏，巧克力，龙虾、蟹、蛤蜊等海鲜，核桃，花生等要少吃甚至不吃，多吃低铜的食物，如肉，鱼，蛋，奶，水果等。

　　长期治疗随访，加强继续教育，做好肝豆状核变性的筛查

　　最后杨旭教授总结到，肝豆状核变性治疗是一项长期系统的工程，终生治疗，长期监测，是确保长期疗效的关键；加强肝豆状核变性的教育和普及，提高医生的认识和水平，对肝豆状核变性意义重大；县级以上医院要建立铜蓝蛋白的检测方法，加强重点人群的筛查工作，集中进行诊断和治疗。

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