拉米夫定“惹祸” 祸起三因

   辽宁省锦州市传染病医院主任医师 王振坤

   “拉米夫定又惹祸了！”我们时有听闻乙肝病人服用拉米夫定引起死亡，家人怒将药商告上法庭的事件。不久前也曾发生过类似事件，诉诸法律。这两件事经新闻媒体的传播，一波未平一波又起，搞得人心惶惶，一时间，有点谈“拉”色变了。

    大家知道，拉米夫定是目前有效的抗乙肝病毒（HBV）药物，也是治疗慢性乙肝的一线药物。直到目前，估计有20万~30万病人在服用此药。但是，为什么极少数人服用后会出事或惹出祸端呢？它真是一种毒药吗？

    我国对进口新药一向谨慎、严格，对拉米夫定也是如此。我国于1996年启动拉米夫定的Ⅰ至Ⅲ期临床试验。1998年12月，拉米夫定被批准为我国一类新药，于1999年投放市场，2001年实现国产化。有2200例病人参加了Ⅳ期临床试验，通过观察及反复验证，有关专家认为，该药适合我国慢性乙肝病人应用。

    至今，拉米夫定在国内应用已四年多，肝病专家对此药进行了三次研讨，提出应用拉米夫定的“专家共识”，并刊登在国内相关杂志上，用以指导临床应用。但拉米夫定毕竟是一种新药，使用经验还不够丰富，所以人们对它的认识还在不断深入。国外也是如此。

    拉米夫定的两大缺点

    目前已知拉米夫定有两大缺点：①它不能彻底清除病人体内的乙肝病毒，只能暂时抑制乙肝病毒的复制，故在停药后病毒可能反跳，引起复发，少数病人病情可能加重。②拉米夫定可促进乙肝病毒发生变异，应用时间愈长，变异率愈高，应用一年的变异率为17%，两年为40%，三年为55%。病毒变异后，拉米夫定就不能有效抑制乙肝病毒的复制，可能引起病情发展。但病毒变异并不是“病情加重”的代名词，也并没有那么可怕。

    对于拉米夫定的上述两个缺点，肝病专家和临床医生早已注意到了，并在“专家共识”中提出了切实可行的对策，专科医生基本都能掌握这些要领。

    为什么极少数人服用拉米夫定还会出事呢？

    第一，不经过专科医生诊断，擅自购药服用。

    和所有药物一样，拉米夫定有严格的适应症，并不是所有乙肝病人都可随意应用。据了解，仍有许多非专科医生，或对肝病一知半解甚至一窍不通的“江湖医生”充当专家坐诊，不是郑重承诺就是谎话连篇，说什么“大小三阳全转阴”、“乙肝克星”等，甚至在中药内加入拉米夫定让病人服用；社会上的大批无症状乙肝病毒携带者在错误导向下，也服用起拉米夫定，这不能不说是个隐患。因该药不能打破病毒携带者的免疫耐受，服用后暂时能抑制乙肝病毒核酸（DNA），一旦停药，立即反弹。如果诱导发生病毒变异，也可能导致发病。专家明确指出，病毒携带者不是拉米夫定的适应症者。

    专家特别强调拉米夫定的适应症是：伴有转氨酶（ALT）升高和病毒活动复制的肝功能代偿的成年慢性乙肝。

    第二，应用拉米夫定过程中随意停药，也是出事的重要原因。

    ①不到疗程而随意停用，使已被抑制的乙肝病毒得到“解放”，重新复制，导致病情反复和加重。②自己主观感觉不好而随意停药。其实主观感觉并不可靠，应对肝功能、乙肝病毒指标等进行复查，才能了解肝脏的情况，从而决定是否停药。③治疗中出现肝功能失代偿现象，甚至出现腹水、自发性腹膜炎、肝性脑病等严重情况时，不能擅自停药。病情突然加重，首先要去看医生，而不是停药。④听说或被告知“病毒变异”时，自己擅自停药。“病毒变异”不是必停拉米夫定的指征，“病毒变异”问题比较复杂，必须由专科医生处理。

    第三，服用拉米夫定的病人失去监测和医学指导。

    按要求，凡服用拉米夫定者，必须接受医生的随访、监测和医学指导，以便及时发现不良事件，并得到及时处理。不少病人以为每日服一次药极为方便，从医生处把药开出来就万事大吉了，自顾自服用，从此杳无音信。由于长期得不到监测、指导，医生也不知道发生了哪些问题，这就容易出事。拉米夫定惹祸几乎都与得不到及时监测和医学指导有关。病人病情严重时才来医院，往往已经失去补救机会。应当指出，非专科医生往往难以胜任对服用拉米夫定病人的监测和医学指导的任务。

    总之，拉米夫定是一种比较安全有效的抗乙肝病毒药物，但它是处方药，一定要坚持在专科医生指导下用药，如能做到审慎用药、审慎停药，认真接受医学监测，就可预防和避免出大事，惹祸的概率也会下降到最低限度。从几次的拉米夫定风波中，我们应该认识到，应用任何药都不是绝对安全的，要从中汲取经验教训。此外，医生在药物应用上应向病人详细解释、交代注意事项等。

    目前，抗乙肝病毒药物的品种还很少，得到全世界公认的也只有干扰素和拉米夫定。为了维护广大乙肝病人的利益，必须科学地评价其利弊。

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