肝硬化非恶性腹水 肝硬化腹水与恶性腹水咋鉴别

恶性腹水可为漏出性（压迫阻塞血管或淋巴管，影响门脉或淋巴回流）、血性（侵蚀破坏血管或癌肿破裂），也可为渗出性和渗漏不典型性。尽管如此，仍以渗出性最常见。但肝硬化并非恶性腹水者，则以渗漏不典型性多见，在检验指标上与良性炎性腹水有许多相似之处，但两者的治疗、预后截然不同，须作进一步鉴别。

（1）血性腹水：若肉眼明显血性或腹水红细胞>10万/μl，红细胞∶白细胞>10∶1，首先怀疑肝癌破裂、腹膜转移或其他肿瘤所致恶性腹水；如为淡血性或红细胞<10万/μl，多考虑为良性炎症（结核、sbp）或肝硬化病人自发性血性腹水。

（2）腹水ph：炎症时大多ph<7.3，恶性>7.4。

（3）腹水蛋白：恶性腹水时由于腹膜炎症及微血管通透性增加，腹水蛋白含量增高，常在30g /l以上，腹水/血清白蛋白比值大多>0.5，或血清-腹水白蛋白浓度梯度变小，常<1.1 ，而单纯肝硬化病人有较大的白蛋白浓度梯度。但少数肝硬化病人腹水蛋白也可增高，非癌炎症腹水血清白蛋白比值或浓度梯度也可发生类似情况。

（4）腹水溶菌酶：癌细胞不含溶酶体，无溶菌酶产生，故在渗出性或炎性腹水溶菌酶无增高（ <23mg/l）者，常提示恶性腹水。

（5）腹水乳酸脱氢酶（ldh）：渗出性腹水中ldh>3.34μmol（l•秒），腹水/血清ldh比值>0.6 ，常为癌肿或感染。如ldh>8.35μmol/（l•秒），腹水/血清比值>1.0，则高度提示恶性腹水。血性腹水时ldh可明显升高，失去诊断和鉴别意义。ldh同工酶分析也有一定价值，恶性腹水中以ldh3、4、5为主，而肝硬化腹水则以ldh2为主。

（6）纤维连接蛋白（fn）：为一高分子糖蛋白，分子量40万～45万，主要由成纤维细胞、血管内皮细胞和巨噬细胞产生，有可溶性（血液、体液中）和不溶性（组织中）两种。前者有重要调理功能，参与机体对感染和肿瘤的防御机制，促进枯否氏细胞的吞噬作用；后者是组织细胞外基质的一种成分，主要作用有粘附功能，可促使细胞间、细胞与基质间相互粘附以维持细胞正常形态。

恶性腹水时，可能由于癌细胞合成分泌fn、癌细胞膜蛋白更新快而释出fn、癌细胞分解基质中的fn释放等因素使腹水中fn明显升高，常>75ml/l。肝硬化单纯腹水，由于肝脏损害合成减少，且因其分子大而不易漏出，腹水含量不高，肝硬化失代偿期并肝癌时fn不增高，并发 sbp时，可能fn调理被消耗使之不增高。但结核性腹膜炎时可增高。

（7）腹水肿瘤标记物：癌胚抗原（cea）>15μg/l，见于恶性腹水，并揭示腺癌；腹水甲胎蛋白（afp）升高，揭示原发性肝癌转移。

（8）腹水谷氨酰转肽酶（γ-gt）、亮氨酸氢基肽酶（lap）：肝内γ-gt与lap主要存在于肝细胞浆和肝内胆管上皮中，腹水中明显升高，特别是无梗阻性黄疸患者，此二酶有利于肝癌腹膜转移的判定。

（9）腹水铁蛋白：渗出性腹水如>500μg/l或铁蛋白腹水/血清比值>1.0，常提示恶性腹水。

（10）腹水胆固醇：腹水胆固醇>1.24mmol/l，则肿瘤的可能性大。但某些sbp和结核性腹膜炎时也可增高，鉴别时值得注意。

（11）腹水染色体核型分析：恶性腹水中有较多的染色体分裂象，呈现超二倍体非整倍体异常或畸变，非癌腹水则无变异。此检查对鉴别良性腹水有较高的特异性、敏感性和实用价值，其意义优于一般细胞学检查。

恶性腹水原发者少见，以继发为主，多来自肝、胃肠和卵巢，要注意检查。