产时感染是乙肝病毒母婴传播的最主要方式

在临床工作和网络咨询过程中，经常遇到很多已经或计划怀孕的女性慢性HBV 感染者询问有关如何防止婴儿感染乙肝的问题，以往对该问题的认识有很多分歧和疑问，但随着大量循证医学证据的累积，认识已渐趋成熟。下面就大家关心的几个问题做一下分别的阐述。

1、母婴传播的主要途径

主要有三个

⑴宫内感染：多发生于妊娠晚期，由于胎盘的老化受损，母体血液中的病毒突破胎盘屏障进入胎儿血循环。

⑵产时感染：分娩过程中新生儿难免暴露于含HBV的母体血液或分泌物，这也是母婴传播的最主要方式。

⑶接触感染：新生儿出生后与患者密切接触而感染。

2、如何阻断母婴传播

⑴乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗联合免疫阻断：从最初的单纯疫苗阻断到后来的球蛋白和疫苗联合阻断，各家成功率报道不一。目前我国的慢性乙型肝炎防治指南对此有明确的建议，具体方法为新生儿出生后24小时内尽早注射乙肝免疫球蛋白（HBIG），最好在12 小时内，越早越好，剂量不低于100 IU，同时在不同部位接种10微克重组酵母或20 微克中国仓鼠目卵母细胞乙肝疫苗（婴儿出生升后1、6个月还需再次接种乙肝疫苗，也有建议出生后一个月再注射一次HBIG），阻断成功率可达95%以上。此方法主要针对新生儿而未考虑母体的因素，由于部分孕妇为非活动性HBsAg携带者，母体血液中HBVDNA水平非常低，所以，造就了如此高的阻断成功率。如果根据母体的HBVDNA水平做细化分类，结果可能会有所折扣。

⑵妊娠期间的抗病毒治疗

我国2010年的乙肝防治指南共识指出：

① 当孕妇ALT升高，HBVDNA阳性时应尽早抗病毒治疗，目的是防治肝炎发作和肝功能失代偿，同时可降低母婴垂直传播。

② 处于免疫耐受期的孕妇，原则上可不必抗病毒治疗。

③ 第一胎联合阻断失败的孕妇再怀孕时应及时抗病毒治疗。

④ 肝炎活动期的孕妇，怀孕3个月后开始抗病毒治疗更安全。

⑤ 孕妇抗病毒治疗的药物可选择拉米夫定、替比夫定或替诺福韦。

⑥ 孕妇ALT正常，HBVDNA大于10的7次方，可以在怀孕晚期口服抗病毒药物，如果病毒被抑制，可以降低感染的机会。

⑦母亲HBVDNA 小于10的8次方，联合免疫阻断的成功率大于90%。

⑶母乳喂养的安全性 目前公认的观点是经过规范的联合免疫后，可以母乳喂养。

3、目前尚存在的争议

⑴怀孕后期孕妇是否需要注射乙肝免疫球蛋白 目前多数的证据来自国内，但国内的研究均非随机对照试验（RCT），缺乏足够的说服力，世界卫生组织及我国卫生部均无此建议。主要的疑问是，如此小剂量的HBIG是否足以中和孕妇体内的病毒？是否会导致 HBV免疫逃逸株的产生？如果该免疫逃逸株在人群中传播，有可能影响现有疫苗的疗效发挥。因此不建议孕妇注射。

⑵孕妇是否可以通过服用抗病毒药物来阻断和减少母婴传播 目前公认的事实是孕妇高病毒载量是导致免疫阻断失败的主要原因。因此，有人尝试在妊娠后期让孕妇预防性的服用抗病毒药物，但国内外报道的效果不一。相对得到大家认同的观点是，对于HBVDNA大于10的8次方拷贝/ml的孕妇，可以在妊娠最后1-3个月口服 拉米夫定等药物治疗。但要注意的几点是：妊娠结束后如何、何时停药，停药后是否会给孕妇带来疾病发作的风险？孕妇发生耐药的风险是否增加？是否会给后续的治疗带来风险？因此，医生可以推荐但首先要争取患者及家属的同意。

总之，母婴垂直传播的阻断具有非常重要的意义，尤其是在我们这样一个以母婴传播为主要传染途径的国家，可以说对于能否最终战胜和消除乙肝具有决定性的意义。