怎样优化乙肝治疗

当前，人们越来越认识到，乙肝病毒的复制及程度，是病情进展最为重要的独立危险因素。也就是说，凡是直接反映乙肝病毒复制的HBVDNA浓度越高，发展为肝硬化、肝癌的比例越高。所以，国内外的乙肝防治指南都明确指出，在慢性乙肝综合治疗中，抗病毒治疗是关键。我国的乙肝防治指南（以下简称指南）强调，只要有适应症，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。

选好病人把握治疗起点并不是所有慢性乙肝病人都需要抗病毒治疗，也不是所有慢性乙肝患者都适合抗病毒治疗，这一点非常重要。但目前发现，有的医务人员任意扩大治疗对象，将肝功能一直正常又未做肝组织学检查的慢性乙肝病毒携带者盲目进行抗病毒治疗，结果往往难以奏效；更有对乙肝病毒复制标记物阴性或低浓度的非活动性乙肝表面抗原携带者也进行抗病毒治疗，让他们白白浪费大量钱财，又增加痛苦和心理负担。

这种情况，在我们专家门诊和会诊中屡见不鲜。医生应按照指南规定，慎重选定治疗对象。目前国内外一致公认和我国指南明确规定的抗病毒治疗适应症，主要有2条：

一是HBVDNA>105拷贝/ml（HBeAg阴性者为>104拷贝/ml）。

二是丙氨酸转移酶（ALT）>正常值2倍以上或肝组织学检查有明显炎症坏死。

选好药物实施规范化个体化治疗医生应充分了解目前国内外抗乙肝有效药物进展的正确信息，这些信息最可靠的来源是来自国内外权威学术组织颁发的乙肝防治指南或相关的指导性文件，它们大多有循证医学证据，集中了众多主流专家的集体智慧，是指导临床医生不断更新知识的最好教材。这些信息大多可以在一些正规的公益性网站中查到。

目前被国内外权威学术部门和主流专家公认并一致推荐、又经过国家药监局正式批准的抗乙肝病毒治疗的药物只有两类六种，即干扰素类药的普通干扰素和长效干扰素（聚乙二醇干扰素），核苷类似物药的拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定。这两类六种药都是一线治疗药，只要我们全面了解它们的优缺点，针对病人的病情（病毒载量、转氨酶水平）、条件（经济、医保）和个人意愿，在充分与患者沟通的情况下合理应用其中任何一种药物，都应属于正确的选择。

把好拐点适时调整治疗策略现在医学界提出了一个“乙肝治疗线路图”的观念，主要是把病人抗病毒治疗半年（24周）时的病毒DNA水平作为决策点，来预测治疗一年和两年时的效果。如果治疗半年时病毒载量越低，则一年和两年时疗效就越好，出现耐药的可能性较小；如果治疗半年时病毒载量不能降到低水平，则表示现有的治疗方案并不理想，可以考虑调整治疗策略。

因此，不论开始治疗选择何种方案，一旦实施后都要注意做到及时监察，特别是HBVD-NA的下降速度和幅度，下降速度越快，幅度越大，抑制病毒效果就越好，耐药变异机会会更少。经治医生和病人都要重视这个决定预后的决策点，通常称为拐点，从而使我们对治疗更加心中有数。警惕耐药早发现早处理接受核苷类似物长期治疗的病人都有发生病毒耐药变异的可能，并随用药时间的延长而增加比例。

但不同药物产生耐药变异概率和时间有较大差异，例如应用拉米夫定治疗的患者中发生耐药变异率较高，时间也可能较早。特别是治疗过程中HBVDNA下降迟缓的患者往往会较早较多发生耐药变异，更应密切观察。可通过HBVDNA定期复检而早期发现病毒反弹，即病毒载量下降后重新回升，这是发生耐药变异的苗头。此时有条件的就应进行病毒耐药变异的相关检测，并及时调整治疗方案，采取控制病毒耐药的相应处理。

对拉米夫定耐药，可首选加用阿德福韦进行长期联合治疗或联合治疗显效后单用阿德福韦继续治疗；也可改用恩替卡韦治疗，但需要加大剂量至1mg（2片）/日。由于患者已存在有拉米夫定耐药毒株，故发生恩替卡韦耐药的可能明显增加。根据我们的临床实践体会，长期治疗中耐药变异难免出现，但已不像过去那么可怕，只要密切监察，并正确及时处理，多能达到预期疗效。

坚持治疗用足疗程把握终点临床研究和实践表明，慢性乙肝的抗病毒治疗，如同治疗高血压、糖尿病一样，需要长期治疗，才能最大限度持久抑制乙肝病毒复制，从而达到控制疾病进展、预防发生肝硬化和肝癌的目标。所以要让每一位接受抗病毒治疗的病人，作好长期治疗的准备。治疗千万不可任意中断。对治疗终点，国内外已有共识，基本要求是达到HBVDNA消失、肝功能复常后再巩固治疗1年以上，最好同时达到HBsAg阴转，疗效会更持久。