古炽明 副主任医师
擅长:泌尿系肿瘤、泌尿系结石、前列腺疾病的微创腔镜诊治....[详情]
众所周知,抗病毒是乙肝治疗的关键,只有这样才能防止乙肝向肝硬化、肝癌进展。但是,如果患者的病情已经发展到肝硬化阶段,抗病毒治疗是否“为时已晚”,毫无意义了呢?答案是否定的。正所谓“亡羊而补牢,未为迟也”,抗病毒治疗不但在肝硬化后仍然有必要,而且应该持续终生。
肝硬化患者口服核苷类似物进行抗病毒治疗需要持续终身,这首先是肝硬化患者病情需要。肝硬化标志着病情发展到较晚阶段,肝功基础已经非常脆弱,如果此时患者体内仍有大量乙肝病毒进行复制,势必会加重肝脏炎症进程。积极有效的抗病毒治疗,有利于延缓或阻断病情进展。
目前的抗病毒药物虽不能彻底杀灭乙肝病毒,但是可以有效遏制或抑制乙肝病毒复制,这种抑制作用必须一直坚持下去,一旦停药,病毒又会死灰复燃。而病毒一旦死灰复燃,病情就有可能有一次巨大的波动,医学上称为暴发性肝炎。暴发性肝炎多发生在停药后3个月至半年内,起病较急,主要表现为黄疸进行性加深,肝功能迅速恶化,胆红素升高(以结合胆红素为主)。如果抢救不及时,有可能危及生命。
肝硬化患者不能停药的另一个原因,是“撤药后肝炎”的发生。口服核苷类似物停药后引发的病情反复可轻可重,多数患者病情反复表现较轻,主要为病毒复制指标转阳和转氨酶升高,只有少数患者出现较重的病情变化。但是对于肝硬化患者则不同,肝硬化患者本身免疫调节能力差,“撤药后肝炎”往往病情偏重,一旦演变为重症肝炎,可谓九死一生。
因此,肝硬化患者进行抗病毒治疗,不能随便停药,如果使用的这种药物始终管用,不变异,就要一直用下去;一旦变异,就要进行挽救治疗,加用其他核苷类似物联合治疗。
肝硬化抗病毒如何实施
对于早期肝硬化患者(可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状,转氨酶可异常,但尚无食管胃底静脉曲张破裂出血,无腹水和肝性脑病等严重并发症),如果患者化验检查乙肝病毒复制指标为阳性,抗病毒治疗依然有必要,并且很关键,因为病毒不断复制,往往是病情加重的直接因素。
对此,HBeAg阳性(乙肝“大三阳”)患者的抗病毒治疗指征为HBVDNA≥105拷贝/ml,HBeAg阴性者(乙肝“小三阳”)为HBVDNA≥104拷贝/ml,转氨酶正常或升高。治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和肝癌的发生。
使用的具体药物和方法为:
(1)拉米夫定,每次100毫克,每日1次口服。需长期应用,不能擅自中断。
(2)阿德福韦酯,每次10毫克,每日1次口服。可以首次选用,也可以用于使用拉米夫定治疗失败者。
(3)恩替卡韦,每次0.5毫克,每日1次口服,可以首次选用,也可以用于使用拉米夫定治疗失败者。
(4)替比夫定,每次600毫克,每日1次。
拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦和替比夫定同属核苷类抗病毒药物,是不同时期的抗病毒治疗代表药物,都有共同的特点,例如抗病毒效力较强,使用期间没有明显不良反应。但是也有同样的问题,就是疗程漫长,不能轻易停药,一旦停药有可能出现“反弹”和复发现象。干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能,应十分慎重。如认为有必要,宜从小剂量开始,根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。
对于晚期肝硬化(已出现食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症),进行抗病毒治疗并非理想时机,但是如果患者肝脏炎症明显,肝功检查转氨酶、胆红素显著升高,可以尝试使用抗病毒治疗,但不能使用干扰素。
(责任编辑:苏雅婷 )
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