原发性肝癌的治疗和预防

原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，我国每年约有11万人死于原发性肝癌。以前由于对原发性肝癌的治疗水平差，对恶性肿瘤无法根治，所以我们叫它“绝症”。随着治疗技术的发展，早期原发性肝癌和小肝癌的检出率和手术根治切除率逐年增加，加上手术方法的改进和多种治疗措施的综合运用，原发性肝癌的治疗效果明显提高。

一、原发性肝癌的治疗

1、原发性肝癌的手术治疗 手术切除仍是目前根治原发性肝癌的最好方法，凡有手术指征者均应不失时机争取手术切除。普查发现血清AFP浓度持续升高并得到定位诊断者，应及时进行手术探查。手术适应证为：①诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者；②肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的50%，无明显黄疸、腹水或远处转移者；③心、肺和肾功能良好，能耐受手术者。 严重肝硬化者不能作肝叶切除。肝切除虽在肝功能正常患者不超过70%，中度肝硬化者不超过50%，或仅能作右半肝切除。据国内资料，即使是小肝癌根治切除，术后5年复发率也达43.5%，因此术后宜加强综合治疗与随访。近年对小肝癌采取局部切除代替肝叶切除，使多数合并肝硬化者耐受手术。对术后复发或有转移灶的患者要积极进行再手术或局部治疗，对大肝癌可采用二步切除术。这些措施为提高切除率，延长生存期起了重要作用。 如剖腹探查发现肿瘤已不适于切除，术中可考虑作肝动脉插管进行局部化学药物灌注治疗，效果优于全身治疗；还可考虑作肝血流阻断术（即肝动脉结扎或门静脉分支结扎）以减少肝癌的血液供应，手术结扎肝动脉和加插管化疗效果较好，有时可获得缩小肿瘤和延长生命的近期效果，并使部分患者获得第二步手术切除的机会。 此外，对手术不能切除的病例可采用瘤内局部治疗如无水乙醇注射、氩氦刀、射频、微波凝固等，治疗适用于肿瘤范围不大，或有严重肝硬化而不能耐受半肝切除者。

2、肝动脉化疗栓塞治疗（TACE） 对肝癌有很好疗效，可明显提高患者的3年生存率，已成为肝癌非手术疗法中的首选方法，TACE的步骤是经皮穿刺股动脉，在X线透视下将导管插至肝固有动脉或其分支注射抗肿瘤药物和栓塞剂，常用栓塞剂有碘化油和颗粒明胶海绵。碘化油能栓塞0.O5mm口径血管，甚至可以填塞肝血窦，发挥持久的阻断血流的作用。现在多用抗肿瘤药物和碘化油混合后注入肝动脉，发挥持久的抗肿瘤的作用，若能成功超选择进行亚肝段或亚亚肝段栓塞可提高疗效，一般每6-8周重复TACE一次治疗，可使肝癌明显缩小，再进行手术切除。

3、原发性肝癌的放射治疗 原发性肝癌对放射治疗不甚敏感，而邻近肝的器官却易受放射损伤，因此过去的治疗效果不很满意。近年由于定位方法和放射能源的改进，疗效有所提高。常用放射能源为60Co和直线加速器，定位技术上有局部小野放疗、适形放疗或立体放疗，照射方式有超分割放疗、移动条野照射等，目的是使照射能量高度集中，对肿瘤组织的杀伤作用加强，尽量减少周围组织的损伤。一些病灶较为局限且肝功能较好的病例如能耐受40Gy（4OOOrad）以上的放射剂量，疗效可显著提高。目前趋向于手术、介入治疗、放疗等联合，如同时结合中药或生物免疫等治疗，效果更好。国内外正试用动脉内注射Y-90微球、131I-碘化油或放射性核素标记的单克隆抗体或其他导向物质作导向内放射治疗，有时可使肿瘤缩小，而获得手术切除的机会。

4、原发性肝癌的局部治疗 多在超声引导下进行。经皮穿刺乙醇注射疗法（PEI）是用无水乙醇（酒精）直接注射到肿瘤中，使癌细胞脱水和变性，肿瘤血管凝固栓塞而产生效果。较小的肝癌可能有根治效果。其他尚有射频消融（RFA）、氩氦刀、微波凝固、激光、高功率超声聚焦（PMCT）、电化学疗法（ECT）等，以上均为通过物理方法局部高温或低温冷冻能使肿瘤组织凝固坏死达到杀伤肿瘤细胞的目的。

5、全身化疗 常用顺铂（DDP）、阿霉素类、丝裂霉素、5-FU等药物，近年新药如去氧氟尿苷、卡培他滨为5-FU的前体，可经肿瘤内酶的代谢作用转化为5-FU，大大提高肿瘤内的5-FU浓度，此外尚有选择VP-16等用于肝癌的报道，适用于有肝外转移者或肝内播散严重者。

6、生物和免疫治疗 在手术切除或化疗、放疗系灭大量癌细胞后，应用生物和免疫治疗可起巩固和增强疗效的作用。国内外现在多用基因重组细胞因子和细胞因子激活的细胞进行过继免疫治疗，如用干扰素、肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素2（IL-2）等。这些都是通过激活体内杀伤细胞起攻击肿瘤细胞的作用，尚未能用于临床，肝癌疫苗的研究已开始进入临床试验。

7、原发性肝癌的中医治疗 多采用辨证施治、攻补兼施的方法，治则为活血化瘀、软坚散结、清热解毒等。中药与化疗、放疗合用时，以扶正、健脾、滋阴为主，可改者症状，调动机体免疫功能，减少不良反应，从而提高疗效。

8、综合治疗 原发性肝癌的治疗方法很多，肿瘤生物学特性及不同患者个体差异较大，治疗过程中绝非单一的治疗法可贯彻始终，必须合理选择一种或多种治疗方法的联合或序贯应用。在治疗过程中如何维护或修复机体的免疫功能，使之能调动机体自身抗病能力更好的提高治疗效果是至为重要的。对中期大肝癌进行综合治疗有时可使大肝癌缩小变得可以切除，或以TACE为基础，加上放射治疗和免疫治疗，肿瘤缩小后再手术治疗或长期带瘤生存。

9、并发症的治疗 肝癌结节破裂时，应考虑肝动脉结扎、大网膜包裹填塞、喷洒止血药或紧急肝动脉栓塞等治疗。对不耐受手术的病例，只宜作补液、输血、止痛、止血等对症处理。其他并发症如上消化道出血、肝性脑病、感染等并发症的治疗，可参考有关章节。

二、原发性肝癌的预后

近年由于概念的更新，诊断和治疗方法的进步，原发性肝癌患者得到早诊早治的增多，早期原发性肝癌的根治切除率和术后5年生存率明显提高。近年无症状、直径小于4.5cm的小肝癌切除后的5年生存率已高达69.4%。

下述各点有助于预后的估计：①瘤体小于5cm，能早期手术者则预后好；②癌肿包膜完整，尚无癌栓形成者预后好；③机体免疫状态良好者预后好；④合并肝硬化或有肝外转移者预后较差；发生消化道出血、肝癌破裂者预后很差；⑤ALT显著升高者预后差。

三、原发性肝癌的预防

原发性肝癌的预防措施主要有：积极防治病毒性肝炎、肝硬化；注意食物和饮水卫生，做好粮食保管，防霉去毒，保护水源，防止污染是目前应采取的措施。应用病毒性肝炎疫苗（乙型和丙型）预防肝炎，对原发性肝癌的预防也起积极作用。

由于水果蔬菜等农副产品受化学药物的污染严重，会在很大程度上影响到原发性肝癌的防病率。所以我们要普及原发性肝癌的预防知识和肝癌诊断常识，提倡使用绿色蔬菜，拒绝食用含有致癌物质的食物和酒类，每年定期体检，争取做到原发性肝癌的预防，或及早发现，及早治疗。