免疫抑制剂使用：警惕要命的乙肝再活动

治皮肤病导致肝衰竭的临床悲剧

前不久收治的一例山东年轻女性患者，因“天疱疮”在当地医院使用激素治疗，皮疹明显缓解。患者是乙肝小三阳携带者，HBVDNA正常，肝功治疗前也正常。在使用激素治疗过程中患者逐渐出现肝功受损表现，体内乙肝病毒量急剧上升，病情迅速进展到肝衰竭，转诊虽经全力救治最终仍死亡。治疗皮肤病成功却因乙肝再活动导致肝衰竭死亡，看着家属悲恸的表情，在扼腕叹息的同时，也深深地感受到临床医生在对乙肝表面抗原阳性的患者使用免疫抑制剂时的警惕性亟待加强。

非传染科医生预防意识淡薄

有众多乙肝病毒携带者，他们肝功正常。这部分人群也会因为皮肤病、风湿免疫病、肾病、肿瘤而就诊于其他专科门诊。一方面因为乙肝歧视尚广泛存在，患者向经治医师提及乙肝携带病史的主动性不足。另一方面很多临床医生对使用免疫抑制剂（激素及其他化疗药物）可能导致乙肝再活动的风险认知存在明显不足。

一项问卷调查表明，肿瘤科医生近80%知道乙肝再活动，56%知道预防性治疗。14%的肿瘤科医生会对所有患者进行监测，86%会选择性地进行监测。对于活动性乙肝患者，绝大多数（76%）肿瘤科医生会给予预防性治疗，而对于慢性携带者或那些既往感染乙肝病毒已缓解的患者，只有约半数的肿瘤科医生会给予预防性治疗。国内迄今为止虽然缺乏相应的问卷调查结果，但估计各专科医师知晓率也不乐观。

免疫抑制剂可让HBV再活动

HBsAg阳性患者应用免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗期间或之后有20%～50%可发生不同程度的HBV再活动，多见于治疗前HBV-DNA高水平以及应用大剂量糖皮质激素或蒽环类药物的患者。此外，类风湿性关节炎或炎性肠病患者应用抗肿瘤坏死因子治疗也可引起HBV再活动。

许多研究表明，对于HBsAg阳性者，预防性治疗的疗效优于HBV-DNA水平升高后才进行治疗，因为HBV-DNA水平升高后再给予抗乙肝病毒治疗，不能阻止大多数患者肝炎活动的发生。因此，对于HBsAg阳性者，不论其HBV-DNA水平高低、ALT是否升高，均应在用免疫抑制剂或细胞毒性药物前1周即开始预防性抗病毒治疗。

基线HBV-DNA水平<2000IU/ml的患者应在完成化疗或免疫抑制治疗后继续治疗3～6个月，而>2000IU/ml的HBsAg阳性患者应继续治疗更长时间，最好达到慢性乙肝的治疗终点。

对于HBsAg阴性、但HBcAb阳性或伴随HBsAb阳性的患者，应用一般免疫抑制剂或细胞毒性药物诱发HBV再活动的概率非常小，对这些患者只需要密切监测，可一旦有HBV再活动的证据，最好在ALT水平升高之前就及时治疗。

需要注意的是，抗乙肝药物的说明书适应证并没有包括这些特殊人群，用药前要向患者及其家属讲明治疗的必要性和注意事项，最好让患者签署知情同意书，以提高治疗依从性。