谈MRI对原发性肝癌的诊断价值

原发性肝细胞肝癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）约占原发性肝癌的90%，多在慢性肝炎、肝硬化基础上发生。研究表明，HCC的发生、发展经过再生结节（Regenerative nodules）、低级或高级不典型结节（Dysplastic nodules）、伴中心微灶性肝细胞癌的不典型结节、肝细胞癌的发展过程。

HCC病理上表现为癌细胞呈小梁状、巢状排列，纤维组织少，血管丰富似肝血窦，大多数HCC间质几乎只是毛细血管，瘤内出血坏死多见。MRI平扫HCC信号不均匀与瘤体内出现脂肪变性、透明细胞形成、液化坏死、出血或纤维化有关。

病理组织学类型研究表明，随着肝内病灶良恶性成份的变化，供血比例也发生变化，HCC将由正常的门静脉供血为主逐渐转变为肝动脉供血为主，且癌细胞分化越差，肝动脉供血越明显。HCC的这种血供特点为应用MRI动态增强扫描提高诊断准确性提供了病理学基础并奠定了检查可行性的理论基础。

正常肝脏为双重血供，20%~25%为肝动脉供血，75%~80%为门静脉供血。MRI动态增强检查在注入对比剂钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）后，正常肝组织于动脉期开始轻度强化，门静脉期强化程度达到最高峰，平衡期及延迟期逐渐降低，但仍保持较高程度强化，时间-信号曲线为缓慢上升型。

HCC典型的动态增强表现为：动脉期，主要由肝动脉供血的肝癌，出现明显的斑片状、结节状强化，而门静脉供血为主的肝实质尚未出现明显强化；门脉期，门静脉和肝实质明显强化，而肿瘤没有门静脉供血则强化程度下降；平衡期，肝实质继续保持较高程度强化，肿瘤强化程度继续下降而呈相对低信号表现，增强时间-信号强度曲线呈“速升速降”型，是HCC“快进快出”的强化特点。

另外，肿瘤膨胀性生长压迫周围正常肝组织所致假包膜也是HCC的特征性表现，其在T1WI和T2WI上一般均为低信号，增强扫描多在门脉期强化，少部分仅在延迟期强化。HCC还可合并门脉瘤栓，主要表现为血管内流空消失，平扫信号多与肿瘤信号一致，增强扫描主要表现为门脉充盈缺损或门脉虫蚀状破坏。

人个体间血液循环时间存在一定的差异，在工作中发现应用经验法的相对固定时间团注对比剂延迟时间进行扫描，会导致对比剂到达肝脏的时间也出现个体差异，继而出现肝动脉期、门静脉期时相上的差别而影响诊断准确性。虽有文献提出可以利用供血动脉（如肝动脉）或静脉血管的强化特点来区分不同时相，但是非量化判断及人为因素均会导致偏倚增大，这也是目前肝动态增强扫描技术需要解决的缺陷之一。

而针对被检查者个体循环时间不同，将团住对比剂test-bolus到达腹主动脉达峰时间作为对比剂注射时间的主要参照值，可以将每例患者肝动脉、门静脉期全部包含在扫描时相内，在增强曲线上可以明确描述出对比剂进入肝实质、门静脉、下腔静脉后的信号逐步增强并达峰、以及渐行下降的整个变化过程，且可观察到腹主动脉、肝动脉信号强度优先达峰过程及同步变化趋势。

研究表明应用test-bolus方法所采集的各主要动态时相信号强度变化经统计学分析具有显著差异，依据此基础可为进一步判断肝脏病变的血供来源可能性提供诊断依据。能够清楚显示并区分肝脏动脉期、门脉期、平衡期的增强特点，就可以特异性地增加对肝脏病变的定性诊断。有学者对肝动脉三期采集进行研究，认为腹主动脉强化峰值后的肝动脉中期图像最优于表现诊断可能性（即肝癌肝动脉供血特征），而晚期更有利于表现晕状增强特点，延迟进入门静脉期则利于表现肝癌的廓清现象，以此可区分富血供假性病变。

test-bolus方法与固定时间延迟法相比较增加了1ml对比剂团注测试，亦即增加了扫描操作的复杂性和扫描时间，这可能是目前较少应用特异性延迟时间扫描法的原因，但是本方法却可以在不增加任何商业软件及硬件的条件下最大可能地清晰区分并捕获肝动脉期、门静脉，带来更丰富、可靠、重复性强的诊断信息，使肝脏动态增强多期采集成为更趋精准化的一项技术。