如何识别肝癌高危人群？aMAP评分系统可预测风险

7月28日是第11个世界肝炎日，南方医科大学南方医院感染内科举行了大型义诊活动，为市民提供免费丙肝抽血筛查、肝癌早诊筛查、慢性肝病随访登记等。南方医科大学南方医院感染内科主任侯金林表示，尽管我国肝细胞癌的诊疗效果近年来取得较大进步，但年龄标准化后患者的总体5年生存率仅14.1%，未见显著提升。定期筛查是提高肝癌早诊率，降低死亡率的最经济有效的方法。

世界肝炎日大型义诊活动

定期筛查是降低肝癌死亡率的有效方法

肝炎-肝硬化-肝癌被称为肝癌的“三步曲”。 南方医院感染内科副主任陈金军表示，肝细胞癌是导致病毒性肝炎患者死亡最主要的原因之一。“中国约有1亿的乙肝患者，其中约有3000万患者会在不同年龄段发展为肝炎。肝炎不及早进行治疗和预防，约有三分之一的患者会发展为肝硬化，容易进展为肝癌。”

2020年1月，中国国家癌症中心发布了最新一期的全国癌症统计数据，目前肝细胞癌位居恶性肿瘤发病谱第4位，恶性肿瘤致死人数排名第2位。

对于肝癌，核心的原则是定期筛查，尽早发现小肝癌（直径3公分以内的小肿瘤），及时进行治疗。“小肝癌是可以治愈的，经微创或手术切除，小肝癌患者5年生存率可以达到70%-80%。相反，大肝癌的治疗效果很差，患者的生存几率大幅降低。”陈金军提醒，肝癌一开始生长缓慢，3个月才长一公分，这时通过B超检查已经可以发现。但一年之后，肿瘤发展快速，从3公分到6公分，可能只需要1个月的时间。所以，大家需要重视筛查，尤其是高风险人群，早诊早治可以让个人和家庭都获益。

提升肝细胞癌的早诊率，降低死亡率是是我国肝癌防治事业的关键。然而，由于我国慢性肝病患者基数庞大，各地卫生医疗资源分布极不均衡，目前尚未全面普及肝癌筛查工作。侯金林表示，创建医院社区一体化“金字塔”肝癌筛查模式，发现肝癌高风险的患者，并使患者加入到肝癌的终生监测计划，可以实现肝癌的早诊、早治，从而降低肝癌相关死亡率和总体肝病相关死亡率。

肝癌的预后与诊断时的分期密切相关，中国大陆地区诊断肝细胞癌时60%以上的患者已处于中晚期，中位生存时间小于 12 个月。肝癌早诊的实现取决于在全民普及肝癌早期筛查策略。定期筛查是提高肝癌早诊率，降低死亡率的最经济有效的方法。

因人而异！不同人群的筛查要求不同

据介绍，我国肝细胞癌的发病主要与乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染、长期大量饮酒、代谢相关脂肪性肝病以及黄曲霉毒素长期暴露等有关。多种病因或危险因素叠加，例如：慢性乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染合并代谢相关脂肪性肝病，合并2型糖尿病或代谢综合征等，可显著增加肝细胞癌发生风险，此类人群应密切监测肝细胞癌的发生。特别是，任何病因所致肝硬化都有发生肝细胞癌的风险，乙型肝炎肝硬化是我国肝细胞癌的主要病因，是筛查的重点监测人群。

另外，慢性乙型肝炎患者采用核苷（酸）类似物或聚乙二醇干扰素抗病毒治疗，慢性丙型肝炎患者采用口服抗病毒药物治疗，可降低肝癌风险，但不能完全消除，尤其对于已进入肝硬化阶段患者，仍需按筛查流程监测肝癌的发生。

陈金军介绍，目前临床上，甲胎蛋白（AFP）仍为筛查早期肝细胞癌的首选血清学指标，常规腹部超声检查是肝细胞癌危险人群监测的主要影像学手段，可发现>2cm的肿瘤及结节。超声联合甲胎蛋白被很多国家的指南推荐作为高危人群肝癌的筛查最普及的方法。目前主要中国专家共识认为：腹部超声联合AFP为慢性肝病患者肝细胞癌规筛查方法；多模式肝脏 MRI 、CT为加强筛查方法。

侯金林建议，低危人群每年1次常规筛查，中危人群每6个月1次常规筛查；高危人群每3～6个月1次常规筛查，每6～12个月1次加强筛查；极高危人群每3个月常规筛查1次，每6个月加强筛查1次。

aMAP评分系统可预测肝癌发生风险

如何识别出肝癌高危人群？陈金军介绍，南方医院团队依托国际合作网络，创建并验证了一种可适用于各种肝病、不同种族的肝细胞癌发生风险的预测模型（aMAP评分）。aMAP评分由患者的年龄、性别、血小板、白蛋白和总胆红素这 5 项常见检验指标构建而成，将患者的肝癌发生风险综合评分分为0～100分，并将其区分为：低风险组（0～ 50分）、中风险组（50～60分）和高风险组（60～100分）。

“患者只需要到门诊检查肝功能、血常规，即可将结果套入小程序进行风险级别划分，再根据风险级别进行不同要求的筛查。低风险人群，每年做一次超声检查；高风险人群，则要求3~6个月检查一次超声。”

综合该院的系列研究结果，无论在高级别医院还是基层医院，运用 aMAP评分可准确预测肝细胞癌发生风险，并使接近一半或超过一半的极低风险人群（年肝细胞癌发生率低于 0.2%）免于频繁筛查，从而显著减轻患者经济负担，节省医疗资源。若将aMAP肝癌风险评分进一步推广至国内社区范围，低风险人群这一比例范围预计会更高。识别肝癌发生低风险人群，将医疗资源更多集中于中、高风险组人群，使社区肝癌筛查工作简便、经济、有效和精准。

除此之外，液体活检也开启筛查早期肝癌新探索之路，血浆游离 DNA（cfDNA）在肿瘤临床检测中得到了广泛应用。由侯金林等共同牵头的全国多中心、前瞻性万人队列肝癌极早期预警标志物筛查项目（PreCar肝癌早筛项目）是全球第一个依托高通量基因组测序等技术进行外周血肝癌极早期预警标志物筛选、鉴定以及验证的大型前瞻性队列研究，前期数据显示通过整合多种组学指标，能够得到性能优良的整合模型，灵敏度和特异性分别达到 93% 和 96%，相比与传统血清标志物和单组学指标优势明显。

侯金林表示，希望该模型在前瞻性队列中得到进一步验证，最终能应用于临床。未来希望通过实现医院社区一体化筛查新模式，精准区分发生肝癌的低、中、高风险人群，并进一步结合多组学筛查新技术平台，制定个性化的筛查管理策略，构建肝细胞癌筛查“金字塔”模式，实现肝癌早筛早诊，最终降低肝癌相关死亡率。

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