怎样提高乙肝疫苗的免疫效果？

南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授

　　一位年轻的妈妈问：她的孩子注射过乙肝疫苗没有产生抗体，不知是什么原因？怎么办？

　　十多年来，我国已将乙肝疫苗用作婴儿常规免疫，乙肝预防已经取得非常显著的成绩，小儿中的乙肝携带率已降低至1%以下。但在门诊，我还是遇到一些年轻的妈妈，对我提出上面的问题，要弄清楚这一问题，需要阐明乙肝病毒的围生期传播和阻断策略。

　　携带乙肝病毒的母亲怎样传染新生儿？

　　“大三阳”的母亲在分娩中会将乙肝病毒传播给新生儿，经过2个多月的潜伏期后，70%的婴儿也逐渐转为“大三阳”，其中的80%也将成为慢性乙肝病毒携带者。新生儿是从母亲的血液里抱出来的，如果母亲血液中的病毒水平非常高，不管是剖腹产或是自然分娩，感染的机率是相同的。

　　在子宫内胎儿的胎盘面与母亲的子宫面互相贴近，但母儿的血管并不连接。溶解在母亲血液里的营养成分能弥散进入胎盘，只要子宫面的血管不破损，不能溶解的病毒颗粒就不会进入胎盘，故母婴子宫内传播的发生率只有约5%。

　　因而，要阻断母婴传播，最主要的是出生后给婴儿充分的免疫注射。

　　正常母亲的新生儿怎样免疫注射？

　　未感染乙肝病毒的母亲的新生儿，单用乙肝疫苗（10微克）3次就可以了。第1次须在出生时注射，间隔1、6个月后再各注射10微克。请注意：我国现用的乙肝疫苗1支只有5微克，需要一次注射2支。

　　优质足量的乙肝疫苗注射，90%以上的新生儿表面抗体将转为阳性，但用国产疫苗，5微克的剂量是不够的，表面抗体转阳率只有约80%，所以一次需要注射2支。

　　母亲感染水平不同，注射方案也不一样吗？

　　新生儿在产程中有大量母血污染，这是婴儿乙肝病毒感染的最重要途径。母婴传播的发生率直接与母亲血清HBV DNA水平相关（请看附表），慢性乙肝携带的母亲有不同的病毒感染水平，乙肝疫苗的注射方案也应当不一样。

　　“小三阳”母亲的婴儿：

　　母亲血清病毒检测不出、或水平非常低，新生儿的注射方案与正常母亲的新生儿相同。

　　“大三阳”母亲的婴儿：

　　母亲的血清病毒水平较高，要阻断母婴传播，必须乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白联合预防。

　　乙肝疫苗：每次需要20微克，常规注射时间是24小时内、1个月和6个月各注射1次；最好在第2个月时增加注射1次。

　　为什么第一次注射要在出生的24小时以内？乙肝病毒已在分娩过程中感染了，故开始注射越早越好。

　　最好在第2个月时增加注射1次，又为什么？因为感染的潜伏期是2个月左右，而抗体产生因疫苗注射次数而增强。重复注射疫苗，体内才能逐渐产生充分的抗体，2个月时增加1针有强化作用。

　　乙肝免疫球蛋白：注射乙肝疫苗的婴儿需要2～3个月才能产生少量抗体，为获得早期保护，还必需在出生24小时内注射乙肝免疫球蛋白。注射吸收后血清中就能出现抗体，就有了保护性。乙肝免疫球蛋白剂量需200单位，须与疫苗在不同侧的臀部注射，这样疫苗（抗原）才不会与球蛋白（抗体）在局部中和掉。

　　乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白联合，对“大三阳”母亲的新生儿的保护率超过90%。

　　“大三阳”／HBV DNA等于、高于7次方母亲的婴儿：

　　乙肝病毒水平很高的母亲，婴儿即使用疫苗和球蛋白联合注射，仍有不少免疫失败。国内外都报告过：母亲在妊娠32周时开始服贺普丁，分娩时血清病毒水平可以降低2次方，此时停药对母儿都是安全的。国内当前有许多医院在试用，你可以向专科医生咨询。

　　“大三阳”父亲的婴儿：

　　精液中可有乙肝病毒，精子中却没有，故乙肝不会遗传，父儿间的传播只可能发生在父亲与婴儿的亲密接触。只要做好新生儿出生后的免疫注射就可以了，方法与“大三阳”母亲的婴儿相同。

　　抗体消失了要再次注射吗？

　　疫苗注射成功后的小儿，如果没有乙肝病毒感染，人体不断产生抗体岂不是浪费？所以抗体水平会逐渐降低，多数在4年后会检不出来；但淋巴细胞会保留免疫记忆至少15年。在此期间，一旦接触乙肝病毒，淋巴细胞马上会产生抗体，其保护性并未丧失, 故重复注射并非必要。15年后约20%的小儿免疫衰落，从个例的谨慎出发，10岁以后抗体转阴的儿童以复种为好。

　　完成3针注射后为什么不产生抗体？怎么办？

　　按规定完成3针注射后，不产生抗体有很多原因，需要不同的方法来补救：

　　疫苗的质量或剂量不足，需要增加剂量重新注射。

　　乙肝病毒水平很高母亲的新生儿，即使没有感染也可能不产生抗体，需要增加剂量。

　　早产儿和羸弱多病的婴儿免疫反应低下，也需要增加剂量重新注射。

　　有一些增强免疫反应的药物，如胸腺肽、干扰素、白介素等，曾有少数报告认为有效，对上述个例也可试用。

　　已经隐匿性感染乙肝病毒，查不出表面抗原，但能查出HBV DNA，注射疫苗可能没有用，需按慢性携带者对待。

　　某些遗传基因的小儿，即使增加剂量重新注射也不产生抗体，疫苗是用乙肝病毒的表面抗原制备的，既然不接受表面抗原，可能也不会接受乙肝病毒。

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