大三阳和小三阳有什么本质区别

南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授

　　许多人都简单的认为“大三阳”传染性强、病情重；“小三阳”则反之，显然这是不全面的。上面两位先生分别患“大、小三阳”的慢性乙型肝炎，又都“久病成医”，对乙肝知识丰富，都是能认真检查治疗的人，他们的经历能正确概括两种感染状态的差异。你看后觉得有什么不同吗？

　　“大三阳”和“小三阳”肝炎的病毒有不同吗？

　　“大三阳”慢性乙型肝炎感染的是没有变异的乙肝病毒，称为“野毒株”，对乙肝病毒的特异免疫力比较敏感。如正常成年人感染后只要2、3个月就能发展对它的特异免疫力，半年内就能将病毒清除掉。“大三阳”的慢性乙肝病毒携带者这种免疫力很弱，所以要经过4、5年才能降低病毒1次方，一般要几十年才能完全清除掉。

　　“小三阳”慢性乙型肝炎感染的是C基因变异的病毒株，就是编码合成E抗原的那个基因，大多数变异病毒株是C基因较前的一段中有一个氨基酸密码子突变成为终止密码子，于是E抗原只编码一小段就终止了。

　　乙肝病毒为什么变异？是病毒的一种求生存的方式：有的对抗药物的作用而变异，就能耐药；有的因受免疫力的作用而变异，就能逃避免疫清除，E抗原阴性的病毒株就是属于这一类。

　　不能产生E抗原的前C变异病毒株复制活性比野毒株低，所以“小三阳”肝炎病毒水平相对比较低，血清转氨酶上升的幅度一般不会太高。治疗似乎比较容易，但很难彻底清除，复发率很高。

　　“大三阳”和“小三阳”肝炎的免疫状态有不同吗？

　　因为“大三阳”患者的病毒数量多，传染性强，小儿时期感染的极大多数是“大三阳”野毒株。极大多数慢性乙肝病毒感染是由“大三阳”经过许多年后才转变为“小三阳”的。“大三阳”是乙肝病毒感染的前一时期，免疫耐受性还没有完全消失，特异性免疫还没有充分增长。

　　小三阳”慢性乙型肝炎患者平均年龄比“大三阳”患者要大十几岁，免疫力当然会比“大三阳”患者要高一些。再从病毒方面说，正因为这些患者免疫力强，所以病毒才会变异。

　　上面是推想，有没有事实根据？我们科一位博士对这一问题研究了3年，发现在多数情况，“大三阳”患者病毒水平越高，病变越轻（因为免疫耐受性强，免疫清除力弱，炎症自然轻）。“小三阳”患者病毒水平越高，病变就越重，可能因为免疫增长了，病毒越多，吸引特异性淋巴细胞对感染的肝细胞攻击也越猛烈，请参考前一篇博文《据说乙肝病毒是不致病的，那怎么会引起肝炎呢？》。

　　因而，“小三阳”慢性肝炎病毒水平高的患者比病毒水平低的患者，更容易进展为肝硬化；病毒水平高的肝硬化患者比病毒水平低的患者，更容易进展为肝癌。

　　两种肝炎的病毒和免疫都有不同，对病情的发展和结局哪一个较重要？

　　乙肝病毒感染的发展和结局受许多因素的影响，在病毒方面包括病毒的变异、复制水平和感染细胞的数量；在人体方面更为复杂，包括对乙肝病毒特异的和非特异的免疫功能、遗传素质、健康状态和影响健康的生活习惯（如烟酒嗜好等）。

　　比较起来，似乎特异的免疫功能更为重要。没有乙肝特异免疫力的贾府焦大，同样会感染乙肝病毒，不抗病毒治疗同样会发展成肝硬化；林黛玉如果注射过乙肝疫苗对乙肝病毒同样可以预防感染，如果她那时患的是慢性乙型肝炎，同样可用抗病毒药物治疗好。

　　“大三阳”和“小三阳”肝炎的治疗策略是不是也应该不同？

　　对慢性乙型肝炎最最重要的是抗病毒治疗，治疗效果与患者的感染免疫状态密切相关。既然“大三阳”和“小三阳”肝炎的感染免疫状态很不相同，当然应该有不同的治疗策略。

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