拉米夫定耐药后 改用干扰素有效吗？

南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授

　　一位“为乙肝而苦恼”问：拉米耐药后，改用干扰素是否还有效果？会对干扰素的效果有影响吗？

　　拉米夫定耐药后马上就能改用干扰素吗？

　　拉米夫定耐药变异而病毒反弹后，如果已经肝炎复发，只要观察数周后就可以改用干扰素了。

　　如果只是病毒反弹而肝炎尚未复发，干扰素治疗很少有效，这就要等待长短不定的时间，有时会长到1、2年才会复发。当然可以停药，但停药后同样需要等待长短不定的时间才会临床复发，有时也会长到1、2年。不反弹不是用干扰素的时机，过度反弹又会发生严重肝炎，甚至发生不幸。所以既不能马上改用干扰素，又需要小心翼翼的等待肝炎发作。

　　肝炎复发后马上就能改用干扰素吗？

　　耐药变异或停药后病毒反弹而肝炎复发，此时应是使用干扰素的时机，但是别着急，因为肝炎复发的病人中，约有10%会过度反弹，血清转氨酶可能上升好几百，有时还会有黄疸。干扰素会激发免疫，用干扰素治疗血清转氨酶可能会更高，如果正赶上拉米夫定（耐药或停药后）的过度反弹，病情加重岂不火上加油，所以要等待数周，观察病情没有继续加重，才能安全改用干扰素。

　　耐药变异对干扰素的效果会有影响吗？

　　乙肝病毒在不同的情况可以有不同的变异，譬如大家知道的“小三阳”前C区变异，用干扰素治疗非常容易复发。拉米夫定耐药的YMDD变异，对干扰素的治疗效果倒是并无影响，但是开始用干扰素的头几个月，有时病毒反而继续升高，常被误认为干扰素治疗无效。这是为什么呢？

　　干扰素抗病毒有效后能持续稳定，但作用却较弱；核苷类药的抗病毒效果又强又快，改用干扰素的头几个月又正是核苷类停药的反弹期，血清病毒水平反而可以上升，要几个月后干扰素的抗病毒效应才能慢慢显现，所以在改药初期不要错误判断而放弃干扰素。