开放性骨折治疗彻底清创是基础

开放性骨折的治疗既要保证骨折的愈合，又要避免伤口的感染，还要尽快地恢复肢体的功能。这一直是创伤骨科的难题。开放性骨折的治疗包括：清创、骨折固定、伤口闭合及抗菌素的应用等几个主要方面。

彻底清创清创是治疗开放性骨折的基础，彻底清创是预防感染的关键。对污染的新鲜开放性骨折，在细菌繁殖和侵入组织的潜伏期内（伤后6～8h）施行清创术，彻底切除染菌的创面、失活的组织和异物，清洗干净后将创口闭合，可以避免发生感染。遗留少数细菌通常能被健康组织消灭。因此，朱通伯提出清创术时限问题。他指出：在6～8h以内的新鲜伤口经过彻底清创闭合术后，绝大多" 数可以一期愈合；在8～10h时以后，感染的可能性增大；24h后感染就难以避免了。因此必须努力争取在6～8h内施行清创闭合术；在8～24h之间的创口仍可做清创术，但早期是否闭合应根据创口情况而定；超过24h的创口通常不宜做清创术。因为这时细菌已大量繁殖，创口已感染，清创可摧毁已形成的肉芽组织屏障使感染更加扩散，有害无益。可敞开创口换药，清除明显坏死组织和异物，使引流通畅，严密观察，根据情况再决定处理方法。

现代清创术特别强调应用喷射生理盐水或喷射脉冲冲洗法冲洗创面，它可使异物和污染物松动，容易清除，清创效果要比其它方法高出数倍。冲洗后创口还应先后使用术毕泰，双氧水浸泡，以利进一步杀灭致病菌。预防性深筋膜纵行切开，也是现代清创术要求之一，它可以防止术后可能发生的骨筋膜室综合征。

骨折的处理骨折固定是治疗开放性骨折的中心环节。骨折固定除具有维持骨折复位，保障骨折愈合，实现肢体早期锻炼，促进功能恢复的一般目的外，对开放性骨折来说更具有消除骨折端对皮肤的威胁，减少污染扩散，便于重要软组织（血管、神经、肌腱）修复，利于伤口闭合的特殊意义〔6〕。

开放性骨折的固定，60年代以前基本上是以外固定为主，主要是石膏固定；60年代初以后开始逐渐使用内固定，但当时被视为违反原则。由于内固定所取得的良好疗效，使人们信服，到70年代内固定治疗开放性骨折已被人们接受。但内固定治疗开放性骨折也同时出现不少难以解决的问题。70年代中期以后金属架外固定器治疗开放性骨折如雨后春荀迅速发展起来〔7〕，它大大地充实了治疗开放性骨折的手段，明显地提高了开放性骨折的治愈率。

治疗开放性骨折不同于闭合性骨折，它容易发生感染和坏死。因此处理开放性骨折要求迅速，尽量减少对组织的再损伤。骨折的固定方法应以简单，迅速，有效为原则。李文锋〔8〕、梁进等〔9〕指出：石膏、夹板、骨牵引虽然简单、迅速，但不能达到骨折的有效固定，骨折端的异常活动不仅威胁伤口皮肤的愈合，更能增加污染扩散的机会；内固定方法由于操作复杂，对严重污染创伤者感染的发生率也将因内固定手术而大大增加。外固定器操作迅速简便、固定可靠，调节容易且便于局部创面的处理，故在处理开放性骨折中具有独特的优越性。李起鸿〔10〕认为：骨折固定方法的选择，应根据患者" 全身情况，伤口能否安全闭合及骨折类型来判断：Ⅰ型骨折可考虑Ⅰ期闭合伤口和骨折内固定；Ⅱ型和Ⅲ型骨折应优先选用外固定器行骨外固定，后者具有方法简便，创伤小，并兼有骨折固定和便于观察处理伤口的优点。