关于大龄儿童先天性髋关节脱位研究

大龄儿童先天性髋关节脱位在我国的发生率为3‰，此病如果在婴幼儿（6个月～3岁）时早期发现、早期治疗，一般预后良好。错过此机会则可行Salter或Chiarl骨盆截骨术，效果比较满意，但术后并发症多，尤其是股骨头缺血坏死，我国报道发生率67%，国外文献报道高达73%，可见年龄越大效果越差。专家指出要提高大龄儿童先天性髋关节脱位手术并发症认识，病做好及时的预防。髋臼成形造盖，股骨上段截骨短缩去旋转治疗大龄儿童髋关节脱位。下面是一项关于采用Pemberton髋凹成形造盖治疗先天性髋关节脱位手术的研究。五年期间共收治3～10岁先天性髋关节脱位儿童24例，全部为女性，平均年龄6.5岁，单侧脱位22例，双侧脱位2例，共26髋。术前脱位程度，股骨头上移>2 cm 12例，上移>3 cm 11例，上移>4 cm 1例。

方法是术前行皮牵引6例，胫骨结节牵引18例，牵引时间2～3周，牵引重量2～6 kg。将外上方移位的股骨头牵引到髋臼或髋臼以下水平，以便术中轻柔地完成髋关节复位。术中彻底清理髋臼，切断挛缩的髂腰肌腱性部分，切除影响股骨头复位的变窄的关节囊、髋臼横韧带、内翻的盂唇等。股骨上段截骨去旋转，缩骨1.5～3.0 cm，平均2.5 cm，矫正前倾角20°～60°，截骨处用4孔加压钢板螺丝钉固定，同时采用Pemberton髋臼成形造盖。髋关节复位紧缩关节囊适度，冲洗缝合切口，术后石膏单人字固定。 术后早期锻炼，术后股骨头缺血坏死，再脱位及创伤性关节炎明显减少，取得病人及家属较为满意的效果。

在随访2～4年里，进行临床X线片评价，26～30分为优，21～25分为良，16～20分为可，11～15分为差。本组优20髋，良4髋，差2髋，术后发生股骨头缺血坏死1例，半脱位1例，关节活动障碍1例。这也足以说明术前牵引，术中股骨上段截骨短缩及去旋转，髋臼成形造盖，术后早期正确指导锻炼，对于大龄儿童先天性髋关节脱位，Pemberton手术应作为首选。

讨论一：年龄较小的患儿术前牵引助于手术复位 年龄较小的患儿术前牵引，解决软组织挛缩，有助于手术复位。但对大龄患儿术前几周骨牵引，很难缓解关节周围软组织挛缩，即便是股骨头牵到髋臼水平，去除牵引后很快恢复原位，强力复位后头臼压力仍然存在，从而产生股骨头缺血坏死，关节僵硬。陈传功等用内收肌、髂腰肌松解治疗28例先天性髋脱位患者，股骨头坏死率明显降低，但治疗周期长，护理麻烦。报道一组28例先天性髋关节脱位股骨短缩复位，其优良率达86.7%，而同期未经短缩复位而优良率为75.19%，截骨短缩术后不等长者少，而未经短缩组下肢不等长25.9%，其原因是头下骨骺损伤和头塌陷所致。本组24例，术后发生股骨头坏死1例，原因是截骨少，头臼间压力缓解不够。

讨论二：大龄儿童髋臼成形造盖，股骨上段截骨短缩去旋转作为首选手术方式 先天性髋关节脱位，对大龄儿童Pemberton髋臼成形造盖，股骨上段截骨短缩去旋转应作为首选手术方式。它的特点是年龄限制较宽，对髋臼斜度大为适应，术后能较好地改善髋臼的覆盖，符合髋关节的生物原理。通过外侧髂骨板翻转截骨，将真臼外上缘形成的假臼切迹完全消除，可使真臼容量增大，增加了髋臼的覆盖面，基本达到了同心圆复位，提高了关节的稳定性，由于术后头臼的应力刺激，提高了截骨处的骨性愈合，避免了传统截骨术后髋臼上缘骨质废用性吸收造成的髋关节半脱位。Trevor等认为植骨块在合理的挤压应力下不会吸收。术中尽可能避免结扎或损伤旋股内外侧动脉，减少不必要的剥离，减少并发症的发生。 

 讨论三：术后功能锻炼和注意事项 先天性髋关节脱位，术后6周拆除石膏，允许患儿在床上练习活动，以主动活动为主，不做粗暴的活动。为进一步预防功能障碍，术后2～4周可拆除髋人字石膏髋关节的前关部，轻轻做被动屈髋练习及坐起，6周后继续锻炼，对术后拍X线片髋关节间隙在0.5 cm以下的，行持续皮牵引3周，牵引重量2～3 kg，第1周床上坐起，练习髋关节活动，第2周练习摸足尖，第3周练习摸足跟，去掉牵引练习屈膝活动，3个月下地负重行走，4个月练习负重行走，6个月股骨上段钢板螺丝钉取出。康复锻炼方法应体现个体化，根据患儿的具体情况指导患儿及家长配合，督促患儿完成锻炼程序和治疗，争取减少并发症的发生。