恶性肿瘤患者呼吸困难诊治

呼吸困难是恶性肿瘤晚期患者常见的症状，据统计目前约50%～70%的癌症晚期患者存在呼吸困难表现，这会给患者生理和心理上带来极大痛苦，严重影响其生活质量，进而导致其生理健康、社会和经济、心理和精神、整体功能等方面的评分显著下降。然而，目前对于缓解呼吸困难的有效治疗手段却还明显缺乏。

病因与机制

恶性肿瘤患者出现呼吸困难症状虽然临床表现相似，但其病因及机制不尽相同。通常并非单一因素导致，而是有多种因素混杂其中。

肿瘤侵及肺部

有呼吸困难症状的患者大多是患有肺癌或肺转移的患者。肿瘤侵及肺部时，根据其位置不同，会阻塞不同级别的支气管，导致肺通气量下降，并且由于肿瘤局部反复发生炎症反应，导致肺顺应性和肺泡弥散功能降低，引起限制性和弥散性通气障碍。

肺部感染

肿瘤患者由于肿瘤本身释放的各种细胞因子及治疗后的粒细胞缺乏、免疫抑制状态，极易发生肺部感染，影响通气及弥散功能，导致呼吸困难。

放射性肺炎

放射性肺炎是指由于肺癌、乳腺癌、食管癌、淋巴瘤或其他纵隔、胸壁的恶性肿瘤经放射治疗后，肺组织受到放射线损伤引起的肺部炎症反应。其严重程度与放射剂量、肺部的照射面积以及照射速度密切相关。病理变化表现为急性期的渗出性炎症反应和慢性期的广泛肺组织纤维化。由于肺部急性炎症及此后的慢性纤维化，通气功能和弥散功能都受到不同程度的损伤，导致患者呼吸困难的症状，严重时可能发生呼吸衰竭。

胸腔和（或）心包积液

恶性胸腔积液占全部胸腔积液病因的38%～53%，其中胸膜转移性肿瘤和胸膜弥漫性恶性间皮瘤是产生恶性胸腔积液的主要原因。

胸腔积液会导致肺不张、减少肺容积，导致患者呼吸困难。积液产生的主要原因包括：胸膜转移瘤、淋巴系统引流障碍、肿瘤细胞内蛋白大量进入胸腔、胸膜腔内压降低、胸膜毛细血管静水压增高等。

恶性心包积液的成因与胸腔积液类似。因心包填塞导致肺水肿、心脏泵血功能障碍，患者也会出现呼吸困难的症状。

医疗专业人员对协助患者改善呼吸困难症状发挥的作用尚有不足。由于呼吸困难的表现是多方面的，因此其管理应包括身体策略、心理策略和药物策略，需要跨学科团队的共同努力。

双侧膈神经麻痹

双侧膈神经麻痹通常是由于膈神经局部受侵犯或全身神经系统疾病导致的临床表现，临床上并不常见，主要表现为仰卧位渐进性呼吸困难的症状，可通过肺功能检查、膈神经刺激检查、测定站立和卧位时的潮气量以及跨膈压等手段确定该诊断。

贫血

贫血在肿瘤患者中很常见，如果已经有临床症状，会对健康相关的生活质量造成负面影响，呼吸困难就是贫血的重要临床表现之一。

肿瘤患者极易出现贫血，其主要原因有：急、慢性失血、铁利用障碍性贫血、肿瘤侵及骨髓致造血功能障碍、放疗后骨髓纤维化、化疗药物损伤骨髓造血功能、肾性贫血等。

心理因素

虽然患者呼吸困难症状的核心是生理上的异常，但心理因素在其中也起到极其重要的作用。肿瘤患者由于疾病导致其机体和社会功能发生急剧变化，因此极易发生焦虑、抑郁、缺乏幸福感、害怕死亡和孤独等心理问题。这些心理问题常常会伴随呼吸困难的发生，并与呼吸困难具有明确的相关性。当这些心理问题不能够得以妥善处理时，呼吸困难发生的频率和程度都会有所增加。

治疗

医疗专业人员对协助患者改善呼吸困难症状发挥的作用尚有不足。由于呼吸困难的表现是多方面的，因此其管

理应包括身体策略、心理策略和药物策略，需要跨学科团队的共同努力。

茶碱类药物

茶碱类药物是一类平喘的传统药物，常见的有：氨茶碱、二羟丙茶碱、胆茶碱、茶碱乙醇胺和思普菲林等。这类药物通过抑制环核苷酸磷酸二酯酶（pde）起到舒张支气管、抗炎、增强膈肌力量、增强低氧呼吸驱动、抵抗低氧呼吸抑制等作用，从而改善患者呼吸困难的症状，目前广泛应用于临床。

阿片类药物

将阿片类药物推荐用于肿瘤患者呼吸困难症状的缓解已经被普遍认可，经口或肠外途径给药都可以，其中吗啡是最常使用的药物。我们在临床上对于呼吸困难的患者经常使用口服或皮下注射吗啡，大部分患者呼吸困难的症状都能得到明显改善。

糖皮质激素

糖皮质激素能够抑制呼吸道的炎症反应及炎症因子的释放，口服、注射及雾化吸入对于改善呼吸困难的症状均有明显疗效，但同时应注意预防不良反应的发生。

苯二氮卓类

苯二氮卓类药物能够通过增强γ-氨基丁酸（gaba）能神经传递功能和突触抑制效应，增强gaba与其受体相结合的作用，产生抗焦虑、镇静催眠的作用。由于呼吸困难与焦虑相关，所以使用苯二氮卓类药物能够减轻呼吸困难患者的焦虑，松弛肌肉，进而减轻呼吸困难的症状。由于苯二氮卓类药物口服吸收迅速，并经肝肠循环代谢，因此雾化吸入苯二氮卓类不推荐用于治疗肿瘤患者的呼吸困难。

异丙嗪

异丙嗪能竞争性阻断组胺h1受体而产生抗组胺作用，能对抗组胺所致的毛细血管扩张，降低其通透性，缓解支气管平滑肌收缩所致的喘息，较盐酸苯海拉明作用强而持久。因较易进入脑组织，故有明显的镇静作用。当不能应用阿片类时口服异丙嗪也可作为二线用药或与阿片类联用。

利尿剂

目前已经有一些研究尝试使用雾化吸入呋塞米治疗肿瘤相关呼吸困难。虽然有少数小规模研究认为，雾化吸入呋塞米可能会改善终末期肺癌患者的呼吸困难症状，但仍需要谨慎应用该手段。

β受体阻滞剂

肿瘤患者呼吸困难可能部分与心肌耗氧增加有关。β受体阻滞剂通过抑制肾上腺素能受体，可减慢心率，减弱心肌收缩力，减少心肌耗氧量。

胸腔和心包穿刺

胸腔和心包穿刺术能在较快的时间内减少积液量，缓解患者呼吸困难的症状，但同时也会丢失大量蛋白质等，因此是否对胸腔积液、心包积液的肿瘤患者进行穿刺来缓解症状需要进一步讨论。

氧气治疗

很难确定哪些癌症晚期伴呼吸困难的患者会从氧疗中获益。氧疗可能会导致心理依赖，患者和家庭生活质量变差，甚至可能对慢性呼吸功能障碍的患者不利，因此不作为常规治疗。如果患者要求，必须在评估氧疗的获益有效性时才能应用。

抗生素治疗

由于肿瘤患者免疫力低下，且常需要到医院就诊或住院治疗，因此极易发生肺部感染。对于合并肺部感染尤其是伴有粒细胞缺乏症的患者，可根据病情需要经验性应用抗生素治疗，并留取标本进行细菌和真菌培养，根据药敏结果进行降阶梯治疗，调整抗生素的应用。但减少癌症患者院内肺部感染的有效方法是减少危险因素，早期诊断，及时治疗。

提高血红蛋白治疗

贫血可使患者产生呼吸困难、疲乏等症状，因此提高血红蛋白水平可改善上述症状，包括红系造血刺激剂（esa）、输血、补铁、叶酸和维生素b12等造血原料。但使用前应充分考虑到上述治疗可能带来的负面影响，且有大量研究结果表明输血并不能够改善肿瘤患者的预后。

心理治疗及其他方法

心理压力对于肿瘤进展和生活质量的影响近年来越来越多地受到重视。肿瘤患者的呼吸困难与疲乏、焦虑、抑郁、幸福感明显相关，这些通过心理治疗都能够得到一定程度的缓解，从而降低呼吸困难的程度及发生的频率。

有研究表明对癌症晚期伴呼吸困难的患者使用塞塔脑波（theta）音乐进行意象引导，90%的患者表现有效。

呼吸困难是一种感觉极为不适，严重影响肿瘤患者生理、心理机能的临床症状，会导致患者及其家庭生活质量的严重下降。通过以上治疗方法，可在一定程度上缓解患者的症状，增强患者对治疗的信心和希望，提高患者对治疗的依从性，改善生活质量。