新冠肺炎“炎症风暴”说 专家提醒不宜过度解读！

最近关于新型冠状病毒肺炎（NCP）发生机理的文章甚多，尤其是“炎症风暴”被常常表述为重要机制。在目前抗击NCP的关键日子里，近期连续发行的第五版NCP（修订版）诊疗指南中，均没有提到NCP病人细胞免疫功能低下的相应治疗措施，甚至近日出版的《NCP防治药物实用手册》，共47页，也没有提到清除自由基、缓解骨髓抑制的相关措施。相反糖皮质激素治疗均列出了明确适应症。那么，NCP的“炎症风暴”真的常见吗？NCP的治疗是否应该回归到依据发病机理及其实验数据的“精准治疗”轨道上来？

一、“炎症风暴”说（丁香园kng-eIf2020-02-10）：正常的炎症反应是受人体控制的。炎症风暴或者叫细胞因子瀑布是多种炎症，如感染（特别是病毒感染）、肿瘤、风湿免疫疾病过程中的一种机体免疫状态。是指超过了机体承受范围的炎症反应，是过度的免疫反应，不受机体控制。NCP在人体内并没有抗体。病毒一旦出现，全身多处的炎症因子就会被激活，如MCP-1、TNF-α、IFN-α、IFN-β、IL-1、IL-6等细胞因子，都被召集到肺部，同心协力消灭肺部病毒。因为产生了过度的细胞因子，在对肺部新冠病毒进行攻击的同时，这些细胞因子并不能分辨认出肺部正常细胞和病毒感染细胞，就会全部通吃。这样一来，肺部就可能会出现渗出液，最后形成胸腔积液等。

这个过程可以用“瀑布效应”来解释，大量细胞因子甚至导致肺脏之外的器官，比如心脏、肾脏、肝脏等器官被攻击或者因代谢病毒而受损。炎症风暴发生后，患者特别是合并基础疾病的病人，极有可能出现全身多器官功能衰竭。比如炎症风暴发生在肺部，那么过多的免疫细胞和组织液就会积聚，阻塞肺的空气进出，最终导致死亡。炎症风暴非常可怕，如果发生在老年人和基础疾病多的病人身上，很快就会出现呼吸加快、血氧饱和度下降、神志不清、肝肾功能损害等症状，这也是很多老年人病死率高的一大原因。虽然炎症风暴在轻症患者中出现的几率相对较低，但也有可能发生，千万不能忽视。应对炎症风暴：早识别、早干预，主要代表药物是糖皮质激素。并且密切观察病人的病情变化，进行CT复查。面对重症病人，医务人员需要把控好炎症风暴这一关，因为病人病情一旦进展，还可能会被第二次炎症风暴击垮。早期识别并干预可以尽量防止病情迅速恶化。

二、炎性因子风暴仅在特殊情况下出现（美籍华人乔人立，呼吸与危重症医学专家）：“炎症风暴”，是不正规讨论NCP时（例如在微信群）常常听到的诱惑力名词，却不是医学术语。类似情况一般见于两种情况：1）炎性介质风暴，见于有效抗感染后，尤其寄生虫，造成大量感染原坏死物质入血引发的反应；在各种针对免疫分子的单克隆抗体大量作为药物使用后，免疫紊乱使得这种情况变得多见。2）免疫重建反应，典型见于艾滋病伴发结核患者，在艾滋病得到有效治疗后病情反而貌似恶化，机理是免疫力以及炎症反应能力的恢复。这些情况下可以短期试用激素缓解炎症反应。但必须再次强调，这些情况都是以原发感染原得到有效控制为必要前提，而且炎症反应本身多属自限性。

三、NCP与SARS在临床上高度同质：

1。病因：均为RNA冠状病毒，来自野生动物蝙蝠，基因序列同源性79%，最少可以认定为远方亲戚关系。

2。流行病学特点一致。

3。发病机理：1）均系气道粘膜血管紧张素转换酶Ⅱ（ACE2）介导进入上皮细胞等。2）细胞介质：NCP资料尚少；SARS：①白细胞产物，超氧负离子、过氧化氢、羟自由基等氧自由基；②调节淋巴细胞活性的细胞因子：IL-2和IL-4为正向因子，IL-10和TGF-B为负向因子；③激活巨噬细胞因子：IFN-γ、TNF-α、TNF-β、IL-5-10-12。④调节自身免疫因子IL-6、TNF-a、IFN-α。

4。病理学改变：NCP截至目前无病理学资料。SARS的靶器官主要在肺，脾脏和淋巴结等免疫器官亦是重要侵犯器官之一。部分患者脾脏肿大，但也有部分脾脏缩小，镜下可见白髓萎缩、淋巴细胞减少、组织细胞增多。部分人淋巴结肿大，镜下见淋巴滤泡均有萎缩，甚至消失，淋巴细胞减少，有的尚见出血及坏死。

5。临床表现和特征几乎一样。

6。外周血象（白细胞下降、淋巴细胞下降，包括嗜酸性粒细胞下降），T淋巴细胞亚群计数下降（包括CD3、CD4、CD8）及胸部CT变化特征与SARS一样。均呈现出骨髓抑制和细胞免疫功能下降的特征。

7。治疗方案中：1）关于糖皮质激素：NCP推荐剂量甲基强的松龙1-2mg/kg/d，疗程3-5天；SARS 指征稍宽，甲基强的松龙2-4mg/kg/d，疗程<4周。2）免疫调节：①SARS：胸腺肽、干扰素、静脉用丙种球蛋白等非特异性免疫增强剂对SARS的疗效尚不肯定，不推荐常规使用，SARS恢复期血清的临床疗效尚未被证实，对诊断明确的高危患者，可在严密观察下试用；②NCP指南未提及。3）G-CSF：在SARS与NCP均未提及。4）清除自由基：NCP及SARS均未提及。5）其他药物治疗措施两者大同小异。

四、从SARS发生机理看NCP的发生机理：

1。通过上述对NCP及SARS各种征象的比较，个人认为NCP与SARS发病机理高度一致或类似。

2.NCP可能的主要发病机理推测（医学内刊：林夕一梦2020-2-15）：新冠病毒（n-CoV）通过空气中的飞沫传入人体，与血管紧张素转换酶Ⅱ（ACE2）受体结合，首先侵入并造成破坏的是鼻咽眼粘膜下、脾脏、骨髓里的某一群T淋巴细胞等免疫细胞，引起人体免疫力、免疫调节等各个功能损伤，然后导致免疫力低下，甚至局部缺陷。由于病毒自身对肺脏破坏性，加上肺部与外界相通的原因，主要病变出现在肺。同时也有消化系统等多脏病受累，肺部细胞本身损伤加上局部免疫缺陷，导致多种细菌病毒真菌混合感染，最终导致死亡。

3。该病主要影响细胞免疫：①潜伏期感染问题：病毒进入人身内即开始增殖，即不是首先到肺，而是在淋巴细胞和组织，增殖的后果产生免疫力低下和免疫异常，接着出现肺部损害，出现发热咳嗽。②肺部感染的混合性和复杂性，多见于免疫力低下的病人，而不是“炎症风暴”。

五、NCP的特殊“干预措施”：

首先特别强调两点：①大家都在应用的治疗不再重复。②在抗病毒药疗效不肯定，疫苗目前又不是一蹴而就的前提下，首先完善检查，看看各种激素水平，骨髓、外周血细胞学及免疫学变化，然后确定治疗方案。

1.NCP损伤的是免疫细胞（NK细胞、淋巴细胞下降），骨髓抑制（白细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞均下降）。在SARS期间，中山大学二院（2004中国医师进修杂志）<唯一一篇>，用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）治疗淋巴细胞减少，没有产生负面影响，没有加重肺炎。当时大家担心的白细胞作为炎症反应的主要效应细胞，其显著增加，可能加重肺部炎症反应，本文结果解除了我们的担忧。可能机制：体内rhG-CSF作用后，增加的中性粒细胞和淋巴细胞对抗原反应降低，从而上调患者的免疫功能，下调机体的炎症反应。

2。实验室结果明确显示（钟南山团队文章：淋巴细胞下降率82.1%，国内多中心SARS数据：淋巴细胞下降率81.1%）细胞免疫力下降（而T淋巴细胞起源于胸腺），应该常规予以胸腺肽类等增强细胞免疫的药。

3。自由基是SARS发生机理中的重要介质，维生素C（>3g/d，多篇资料报道其有抗病毒作用）、维生素E、谷胱甘肽类、甘草酸二铵类应常规应用。

4。糖皮质激素：关于“炎症风暴”，我认为在NCP与SARS一样，很少见到，临床所谓多见，主要依据胸部CT变化诊断，缺乏临床实验室数据支持。一旦把它作为重要发病机制，由于NCP无特效药物，这样会导致糖皮质激素在临床上的滥用，临床上会出现更多的混合难治感染者等等。对于NCP，WHO认为：除临床试验外，不推荐因病毒性肺炎或成人急性呼吸窘迫综合征（ARDS）而系统性应用糖皮质激素。我自己也在《NCP需要关注的30个问题》一文中做了多处表述，整体来讲，不论早期、轻症还是重症，均不建议使用。

专家介绍

冯起校 呼吸科专家、主任医师、教授

医疗擅长：肺部肿瘤、胸腔积液、支气管胸膜瘘、慢阻肺、哮喘的诊治。

在呼吸内镜的局部治疗方面拿了三个全国第一，1996年在《内镜》杂志首先报道了支气管镜引导下微波治疗肺癌术，1997年在《中华结核和呼吸》首先报道了支气管支架治疗气道狭窄，2016年3月，《南方日报》等报道完成国内首例内科胸腔镜引导下肺癌射频消融术。以第一作者在SCI、《中华结核和呼吸杂志》等核心刊物发表论文80篇，主编书籍5部，参编书籍4部，获省市成果奖10项。

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