粪瘘的病因是什么

粪瘘（fecal fistula）是指生殖器官与肠道之间形成的异常通道，在妇产科临床中最常见的是直肠阴道瘘。滞产形成的粪瘘有时并发尿瘘。此外也可有小肠，结肠阴道瘘。生殖器官瘘管是一种极为痛苦的损伤性疾病。由于尿，粪不能自行控制，外阴部长期浸泡在尿液中，不仅给妇女带来肉体上痛苦，而且患者因害怕与群众接近，不能参加生产劳动，精神上的负担也很大，加强孕妇保健，开展新法接生，正确处理分娩，提高手术质量，生殖器官的损伤是可以避免的，生殖器官瘘管的发生必然会大大降低。那么，粪瘘的病因是什么？

粪瘘发生的原因基本与尿瘘相同，此外，不少是由于会阴三度裂伤缝合手术失败，或者行会阴切开术缝合时缝线透过肠粘膜所致，小肠，结肠阴道瘘虽较少见，但多由手术损伤或术后粘连所致。

分娩损伤（12%）：

1。压迫坏死：由于头盆不称，胎位或胎儿异常形成滞产，尤其是第二产程延长使胎先露（特别是头先露）长时间停留在真骨盆的某一部位不能顺利下降，致使膀胱，尿道和阴道壁等软组织长时间被挤压在胎先露和母体耻骨联合之间，因缺血，坏死而形成粪瘘，组织压迫可发生在骨盆的不同平面使组织发生缺血坏死，即“干性坏死”，产后7～10天组织脱落形成瘘孔，若在骨盆入口平面，常累及子宫颈，膀胱三角区以上部位，或输尿管，导致膀胱宫颈瘘，膀胱阴道瘘或输尿管阴道瘘；挤压在中骨盆平面时，多累及膀胱三角区及膀胱颈部，导致低位膀胱阴道瘘或膀胱尿道阴道瘘；挤压发生在骨盆底部达骨盆出口平面时，多累及尿道，导致尿道阴道瘘。2。产道撕裂：在头盆不称，胎位异常（特别是横位）时，不合理使用缩宫素（催产素）及前列腺素引产等可使宫颈，阴道壁撕裂，甚至子宫破裂，累及泌尿系统形成粪瘘，粪瘘修补术后再次阴道分娩，原瘘口瘢痕可因承压过大而裂开，以致粪瘘复发。3。产科手术损伤：处理难产时术者不遵守操作规程，如术前不导尿，粗暴的臀牵引和内倒转，施行产钳和胎头吸引器时未及时发现误夹或误吸阴道宫颈组织，穿颅毁胎器械放入产道时未用手指保护，均可造成软组织损伤，剥离胎盘时手指抠破子宫及膀胱均可造成粪瘘，近年来剖宫产率异常高，如不加强预防措施，此种损伤造成的粪瘘亦会相应地增加，由于膀胱与子宫下段粘连，或者下推膀胱不充分，在娩出胎儿时子宫切口撕裂累及膀胱而又未能及时发现予以修补，或缝合子宫切口时误缝膀胱或输尿管，均可导致粪瘘。

局部治疗损伤（6%）：

1。子宫脱垂注药损伤：应用注射药物治疗子宫脱垂如无水酒精，明矾等注入子宫旁韧带，使组织发生瘢痕挛缩，将脱垂之子宫上提，由于注射部位错误，误将药物注入阴道前壁及膀胱，以致造成组织坏死，脱落而形成粪瘘。2。子宫托嵌顿：子宫脱垂患者用的子宫托，留置阴道内时间过久，形成嵌顿，致使组织受压，缺血，坏死而形成粪瘘。3。放射治疗引起的损伤：主要为子宫颈癌及阴道癌放射治疗后所引起的损伤，多因放射剂量过大，容器置入的位置不当或固定不佳而引起。

先天畸形（8%）：

临床上少见，主要有输尿管口异位和先天性尿道下裂两种，前者为一侧输尿管开口于阴道侧穹隆或前庭等部位，患儿出生后既有漏尿，亦能自行解出部分尿液，后者为尿道开口于阴道口或阴道内，轻者多无明显症状，重者尿道后壁缺如，膀胱直接开口于阴道，以致排尿完全不能控制，有些尿道开口在尿道下1/3的尿道下裂患者，产前能控制小便，但产后由于盆底肌肉松弛和阴道前壁膨出而出现漏尿，临床上可因此而误诊为产伤性粪瘘。

疾病损伤（8%）：

由于疾病损伤而引起的粪瘘较常见者有下列几种：1。膀胱结石，由于结石压迫膀胱组织，致组织缺血坏死脱落而形成瘘管。2。膀胱结核所致的粪瘘多见于幼女，病变往往最先发生在输尿管口周围，逐渐蔓延至膀胱三角区，然后延及整个膀胱，膀胱黏膜水肿，充血，以后形成结核结节，干酪样变化及溃疡，最后病变侵入肌层造成瘘孔。3。泌尿生殖器的晚期癌症，由于癌组织的浸润和破坏阴道壁造成瘘管。

妇科手术损伤（10%）：

女性生殖系统与输尿管下段，膀胱及尿道关系十分密切，若手术者对局部解剖不够熟悉，操作不仔细，或者解剖位置变异，粘连，畸形均可误伤输尿管，膀胱与尿道。

（1）子宫颈癌根除术：此术手术范围广，涉及膀胱，输尿管部位较多，易造成输尿管阴道瘘，此种瘘孔一般在术后14～20天出现，损伤易发生在以下几种情况。

①游离输尿管时，损伤了输尿管的鞘膜，引起输尿管的缺血，坏死而成瘘管。

②手术剥离时损伤输尿管的神经，使输尿管蠕动无力，管腔扩张，内压增大，导致缺血而造成粪瘘。

③切断子宫动脉并将其与输尿管分出时，常因损伤静脉丛而导致出血，此时如忙于止血易误夹输尿管。

④子宫颈癌放射治疗后施行根治术，常因组织纤维化造成缺血及增加手术困难，而引起缺血性或损伤性输尿管阴道瘘。

⑤输尿管游离过长，因无支持组织向盆腔塌陷而迂曲，尿液引流不畅诱发成瘘。

（2）盆腔子宫内膜异位症手术：子宫内膜异位症造成盆腔脏器粘连，可引起输尿管与周围组织关系不清，手术时如不先分离粘连恢复正常解剖关系，极易损伤输尿管与膀胱，也有时由于术者对解剖关系不够熟悉，虽然输尿管已经暴露但未识别，“明目张胆”切断输尿管。

（3）全子宫切除术：手术时由于膀胱宫颈之间炎性粘连较紧，下推膀胱时损伤，或膀胱分离不充分在切断或缝扎时损伤，或出血时误夹误缝膀胱或输尿管而损伤，或膀胱剥离面电刀损伤；阔韧带及宫颈部位肌瘤使输尿管与宫颈的距离更接近，因此，如不预先剥除肌瘤，就易损伤输尿管，宫颈肌瘤时，膀胱也常被牵至高位，组织变薄，应仔细辨清膀胱与宫颈之界限，小心分离，否则也易损伤膀胱，上述损伤如不能及时发现并修补均可造成粪瘘。

（4）阴道手术：阴道成形术，经阴道子宫切除，张力性尿失禁矫治手术，阴道前后壁修补术，阴道纵隔或横隔切开术以及阴道壁囊肿切除术等均有造成膀胱，尿道及输尿管损伤的可能，阴道手术可能损伤膀胱，输尿管的部位如下：

①切开或剥离阴道前壁时损伤膀胱，子宫脱垂患者阴道壁的厚度因人而异，在剥离阴道前壁时，如不能适当掌握阴道壁之厚度，有伤及膀胱之可能。

②分离膀胱宫颈间隙时，层次不对或钳夹切断膀胱宫颈韧带（膀胱柱）时损伤膀胱。

③打开膀胱子宫反折腹膜时，误将膀胱当成腹膜剪开。

④膀胱膨出较大，输尿管已弯曲于膀胱膨出的阴道壁两侧，当分离切除阴道壁较宽时便接近输尿管下段，此处静脉丛多易出血，如用较大的血管钳深夹或缝扎组织过多过深均可伤及输尿管。

⑤阴式子宫切除时，血管钳钳夹子宫动静脉及主韧带时，夹组织过多或距子宫较远均可伤及输尿管。

（5）妇科内镜手术：腹腔镜，宫腔镜手术近年明显增多，偶有手术后粪瘘的发生，腹腔镜时主要与分离膀胱子宫反折腹膜，处理子宫血管误伤有关，宫腔镜时主要与忽略性膀胱穿孔有关。