侯金林：正确的乙肝疾病认知很重要

不少乙肝患者在长期的治疗当中，无法达到较好的治疗效果，即使有不错的疗效，也表现为短期性或不稳定性。尤其在冬天这个乙肝病情高发季节，更是大大降低了患者的生活质量，也带来了更加沉重的心理负担。其实在乙肝患者的治疗过程当中，除了需要在医生的遵嘱下积极配合治疗外，自身的"自我配合治疗"也尤为关键。那么，正确的日常生活习惯、正确的乙肝疾病认知和治疗态度是怎样的呢？家庭医生在线请来南方医科大学附属南方医院感染内科主任侯金林教授和资深媒体人羊城晚报社的主任记者郑佩华老师为大家解答疑惑。

专家简介：侯金林，南方医科大学附属南方医院感染内科主任，教授，主任医师，博士生导师，亚太地区肝病委员会委员，中华医学会全国感染性疾病学会副主任委员、广东省感染性疾病学会主任委员、中华肝脏病学杂志等8家杂志编委或特约编委。主要研究方向为各种病毒性肝脏疾病的诊治、乙肝和SARS感染的分子病毒免疫。

郑佩华，资深媒体人，羊城晚报社主任记者。

【访谈实录】

家庭医生在线：什么是“全方位治疗”？

侯金林：首先对于"全方位治疗"这个主题，我们包括几层含义。第一是从疾病角度认识全方位治疗，就是现在强调的疾病治疗的"3P"模式，主要是指预防性（Preventive）、预测性（Predictive）和个体化（Personalized）的医学模式。预防方面比方说乙肝疫苗就可以预防是否会感染乙肝，从长远还可以预防肝硬化、肝癌的发生，另外像抗病毒治疗可以治疗肝炎活动，但其实本身也是预防肝硬化和肝癌的发生的重要手段；预测性主要是指预测结果怎么样，治疗的疗效怎么样；个体化治疗就是指制定特别适合某一个患者的治疗策略。第二个全方位是疾病心理健康模式，指的是不但要治疗患者的疾病，还要关心其心理健康。另外我们科室的朱幼芙副教授对全方位还有一个角度的解释，就是全方位既包括患者和家属的配合，也包括医务工作人员和全社会的认识。全方位治疗解读为这几层含义以后具体落实就是不但要治疗病人，还要管理病人。尤其在管理方面，无论是医生还是病人都有种被动的心态，病人不主动找医生看病，特别是没有明显的临床症状的，医生也缺乏明确的管理计划，病人来了才会为其看病。要转变这种管理被动的模式一方面要教育病人，另一方面要训练医生，把被动管理变为主动干预，这个事情看似简单，但做起来比较困难，需要更高一层的医生和媒体的参与。比如我们的做法是根据病人的资料隔几个月就给病人发手机信息来主动询问情况。

家庭医生在线：这是几个不同的角度对全方位治疗的解读。我们先请侯教授介绍一下乙肝的流行病学的情况是怎样的。

侯金林：全世界分为乙肝的高流行区、中流行区和低流行区。乙肝病毒表面抗原阳性率平均在8%以上的地区就是高流行区，2-8%为中流行区，2%以下为低流行区。中国是属于乙肝的高流行区，同时也就是肝癌的高流行区，但是通过最近几年的预防，部分地区已经摘掉了高流行区的帽子，比如北京、上海5岁以下的儿童已经低于1%了。不过广东、湖南、海南、广西这些地方还是高流行区，在8%以上。

家庭医生在线：广东省的大致情况是什么样的？

侯金林：广东省的流动人口非常多，比较难以管理。广东省的表面抗原阳性率为9.75%，但是各个地区不太一样，有些地区达到20%。

郑佩华：哪里是最高的？

侯金林：中山市比较高，根据一次的征兵过程中的调查，中山一些镇高达24-25%。

家庭医生在线：广东地区的阳性率高， 与流动人口比较多有关外，还有没有其他原因？

侯金林：阳性率高主要是长期积累的，因为乙肝是通过母婴传播，所以这样一代一代积累下来的。确切的原因并不是很清楚，与广东人好吃啊这些生活习惯是没有关系的。但是中国南北地区病人感染的病毒基因型是不一样的，是不是跟这个有关系需要进一步的研究和调查。

家庭医生在线：看来形势还真的是比较严峻的。可能也正因如此，很多人对乙肝有点闻"肝"色变，甚至觉得这是个不治之症，对乙肝存在着诸多的误解，从而对治疗也产生了很多观念上的误区。侯教授，您给讲讲，您接触过的患者及其家属对乙肝疾病的认知及其治疗一般都存在哪些误区呢？

侯金林：第一点就是传播途径上的误区，有人觉得是吃饭传染的，或者是不讲卫生什么的，这都是错误的理解。所以很多家庭怕传染，表面抗原阳性的家庭成员就分开吃饭了，很多小孩子从小就被这样对待，性格都受到了很大影响，这是非常错误的，就是对传播途径的误解造成的。第二点是对这个疾病认知上的误区，很多人以为吃饭不好、恶心、呕吐，就是肝出了问题。实际上我们说肝炎病毒是"隐形杀手"，肝脏是个"沉默的器官"，因为它不像心脏、肺那样出现问题就会有一些明显的症状，百分之七八十的肝炎病人没有明显的症状，即便有也不是肝炎的特异症状，往往容易被轻视，耽误了病情。第三点就是很多人觉得肝炎治不好就不去治了，或者到非常严重了才治，实际上肝炎病毒虽然大多数不能完全清除，但是是可以控制的，经过抗病毒治疗，病重的已经少了。就像社会治安一样，不能因为社会治安不好了，就不要公安局，不去治理了。第四点就是耐药问题，很多人因为耐药就不治疗了。耐药是很多药物长期使用都不可避免的，我们可以通过一些手段预防和减少耐药的发生，不能因此就不治疗了。第五点就是全社会对肝炎病人的歧视，这个在中国比较严重。经常会因为阳性了工作都没了。

郑佩华：我在采访过程中也遇到过一些病人家属，特别是学生的家长，他们认为转氨酶不正常的话总担心会为将来的升学、就业、婚姻带来麻烦，一定要转氨酶正常才算是治愈，是这样吗？

侯金林：这是个很特殊的情况，转氨酶是肝脏炎症活动的一个指标。病毒感染了小孩子的肝脏，进入肝脏，肌体以为是自己的东西，就不管它了，年龄大一点了发现不是自己的东西，就想把它赶走，又赶不走，不断地打架，转氨酶就高了。所以一般小孩子的转氨酶不高，大部分在20岁左右才会变高。现在有些药物确实能让转氨酶正常，但是能否真正改善肝脏的病变并不清楚，没有相关的数据。不过抗病毒的药物通过控制病毒，转氨酶自己就降下来了，这才是根本的解决问题的办法，而不是直接将转氨酶。

家庭医生在线：还有很多病人进行抗病毒的药物治疗时，DNA一转阴就马上停药了，这样对吗？

侯金林：郭亚兵副教授对这方面比较熟悉，他说口服的抗病毒药的疗程是没有确定的，它与干扰素不一样，只是抑制病毒的复制，实际上是通过外力来压制病毒，外力取消了，病毒就会反弹，就像手压弹簧一样，一放手弹簧就弹回来了。按照实践的经验，逐渐形成的共识一般要两到三年，为什么要这么久，就是要让另外一只手也压上去，这只手就是我们自身的免疫力，只有自身的免疫力提高了才能解决根本问题。所以用药之初就要跟病人讲清楚，要全面了解让病人自己接受需要这样的过程，医生和患者之间要充分信任，依从性才能好。

家庭医生在线：嗯，要遵医嘱，不能吃吃药就自己说了算了。我们刚才谈到了一些乙肝治疗上的观念的误区，那应该如何正确对待呢？比如应该树立什么样的治疗目标？

侯金林：目前各国都有慢性乙型肝炎的治疗指南，在这里就讲了一些治疗目标，包括控制病毒、减少或清除病毒，使病人肝炎不活动，病毒不复制，减少病人出现肝硬化和肝癌的机会。也有人主张把目标分为有限的目标和长远的目标，有限的目标就是起码要达到用了抗病毒药物之后使肝炎不活动、转氨酶不高、病毒不复制，把这个比作一个"小康水平"的治疗；还有一些病人大三阳变小三阳，转氨酶正常，这是比较理想的；有些用干扰素的病人还有可能表面抗原转阴，大概5%左右，这就是"共产主义"了。不能说达不到"共产主义"就不奋斗了，起码还是可以实现"小康水平"的。

家庭医生在线：不能期望值太高了。您刚才已提到乙肝的前期症状不太明显，那在什么样的情况下应该开始采取治疗？如何判断呢？

侯金林：这个在很多治疗的规范里有一些明确的规定。慢性乙肝治疗要掌握好治疗的起点，在正确的时间启动抗病毒治疗，最重要的标准是在病人有病变活动的时候启动，具体来讲就是转氨酶高，或者转氨酶高而且有病毒复制，或者转氨酶不高，但是肝穿刺的肝活检时发现有病变，或者家族里面得肝癌的比较多。这些时候都要考虑启动抗病毒治疗。

家庭医生在线：还是需要专业指导的。病人来看病的时候病情程度可能都不同了，针对不同程度的乙肝病情，治疗、用药方面是不是也不一样？

侯金林：对，有很多种不同情况。第一种情况，如果病人是大三阳、转氨酶正常、没有肝脏病毒活动的依据，一般暂时不进行抗病毒的药物治疗，但是要定期检查；第二种情况，如果病人转氨酶高、表面抗原阳性、有病毒复制，那不管病情轻重都要进行抗病毒治疗；第三种情况，病人已经有肝硬化了，还有病毒在复制的证据，不管转氨酶高不高都要治疗。

家庭医生在线：大体上就是这三种情况。那这三种情况在用药方面是不是也不同呢？具体是怎样的？

侯金林：对，用药方面是不一样的。第一种情况是不用药啦；第二种情况需要用药，我们把目前上市的几种药品都列为可选择的对象，根据病人的具体情况来选择。包括口服的药贺普丁、贺维力、博路定、素比伏、长效干扰素（派罗欣和佩乐能）、和普通的干扰素等。根据病人的经济条件和每个药物的优缺点来选择。一般有肝硬化的一般就不用干扰素了，直接用口服抗病毒的药物；如果经济条件好就选抗病毒作用强、耐药性低的药物。

家庭医生在线：这几种常用的口服抗病毒药分别有什么优缺点呢？侯金林：实际上把这几种药物并列起来比较不是太合适。像美国和日本，病人不需要考虑价格问题，他们的慢性乙肝治疗指南里就推荐使用抗病毒作用强、耐药性低的药物。但是在中国，病人看病基本都要自掏腰包，价格因素成了重要的选择标准了。

郑佩华：我曾经拜读过侯教授的关于慢性肝炎抗病毒治疗的文章，也听过您的报告，您就讲过初治患者应该选择抗病毒作用强、耐药性低的药物。去年初欧洲肝病年会上公布了恩替卡韦四年临床实验的结果，公布数据说慢性乙肝患者用核苷类药物初治9成以上的血液中乙肝病毒转阴，是这样吗？

侯金林：博路定治疗一年90%病人血液中的乙肝病毒检测不到，耐药发生率持续低于1%。如不考虑经济因素的话，博路定是个很好的药了，抗病毒作用强、耐药性低，可以长期保护患者远离耐药困扰。但是年轻病人要结婚生小孩的，初治要考虑干扰素，因为核苷类药物要吃几年，这些药物对胎儿生长发育的有无影响目前没有资料。

家庭医生在线：很多网友比较关注耐药性的问题，有什么办法可以预防耐药的产生吗？临床上一般怎么解决耐药问题？

侯金林：在中国耐药的病人是非常多的。我们也一直在做这方面的临床研究工作，比如如何检测耐药性，发生耐药性以后怎么管理等等。我们遇到过一个病人，进行抗病毒治疗差不多四年了，开始用了一年左右，转氨酶正常了，他就自己把药停掉了，一停药就有反弹了，又开始用抗病毒药物，但是他没有定期检查是否产生耐药性，最近在我们提醒后来复查转氨酶600多了，已经耐药了。我们要求进行抗病毒药物治疗的病人要定期检查，如果用药半年病毒不能下降到一定程度的话，一般不能下降到每毫升血10000个病毒以下，就要考虑加药或者换药，不等耐药出现就抢先处理，这就是一种预防策略了；再一种情况就是不等转氨酶高、病毒一反弹的时候就要马上加药或者换药，或者两种药联合使用一段时间。这点上对于病人来说就要有比较好的依从性，不能随意停药或者改变药量，停停吃吃对病毒施加的压力不够，就很容易耐药。所以条件允许的情况下选择抗病毒作用强、耐药性低的药物，保持良好的依从性，也是预防耐药性产生的策略。

郑佩华：乙肝病人的依从性总体来说怎么样？

侯金林：我估计有10-20%的病人依从性不太好，但比艾滋病的要好。

家庭医生在线：刚才主要讲的是耐药性的预防问题，那耐药性产生了怎么办呢？换药就可以了吗？

侯金林：现在耐药性产生比较多的是贺普丁，贺普丁耐药后一般是加用阿德福韦（比如贺维力），这是普遍的做法，当然也可以选择干扰素或者博路定。

家庭医生在线：为什么博路定耐药性比较低呢？

侯金林：主要和这个药本身有关系，它抑制病毒的作用强，就不容易出现耐药，特别是初治的病人。其他各种乙肝病人都适合用这个药，只要经济条件允许。

家庭医生在线：今天我们谈的是乙肝的"全方位"治疗，那就要请侯教授给我们做一个全天候的指导，因为日常的生活习惯对乙肝治疗的影响也应该是很重要的，侯教授给我们讲讲日常生活中都应该注意哪些呢？

侯金林：提到乙肝患者的生活习惯，很多人会认为分餐制是能避免传染的，其实这个对乙肝患者是没有必要的，之所以会这样认为也是对传播途径的误解引起的，这种做法是对乙肝病人的一种歧视。分餐制是个良好的卫生习惯问题，可以预防一些通过消化道传染的疾病，但是对预防乙肝没有必要。我觉得乙肝病人的生活习惯跟正常人没有什么区别，只是比正常人更应该少饮酒或禁酒、少吃油腻的食物，酒精和乙肝病毒有协同损害肝细胞的作用，吃得太胖了会引起脂肪肝；另外比较重要的就是不要乱吃药。

家庭医生在线：很多乙肝病人认为治疗没有什么用了，会选择一些保肝、护肝的药，这个有用吗？

侯金林：有些是没有用的，甚至有可能对肝脏有损害。

家庭医生在线：家属配合方面呢？

侯金林：首先要关心、爱护病人，更重要的是要正确认识乙肝，才能做到不歧视乙肝病人。不过家里如果有乙肝病人，全家都应该先去检查一下，有感染的话要正确对待，没有的话要及时注射疫苗。

家庭医生在线：注射了乙肝疫苗就可以完全预防了吗？

侯金林：95%以上可以预防。母亲表面抗原阳性的，特别是大三阳的，注射了疫苗，95%的婴儿不会感染，5%的会得。乙肝病毒是过不了胎盘的，但是有5%的胎盘有渗漏，病毒就可能过去了，在宫内就感染了，但这种情况是母亲的乙肝病毒传染给了胎儿，并不是遗传，其他病毒也有可能通过胎盘渗漏感染婴儿。

家庭医生在线：父亲的乙肝的呢？

侯金林：父亲的传染几率更小，实际上肝炎活动并不影响生育，即使转氨酶高也可以生小孩，还是对自身安全的影响比较大。父母都是大三阳，孩子也不一定会感染。

郑佩华：运动方面有没有什么需要注意的？

侯金林：一般的乙肝病人跟正常人都没什么差别，如果转氨酶特别高的就不要参加剧烈运动，多休息就可以了。就像郭亚兵副教授所说乙肝病毒携带者跟正常人基本一样，健康的生活习惯就可以了，比如作息规律、少熬夜、少饮酒、合理饮食；但是要定期监测，半年左右检查一下。对于肝炎经常活动的病人要遵医嘱，听医生治疗方案的安排。另外重要的就是要心态平和，不管别人怎么看，自己要先平和一点，不能自己吓自己，但是也不能过于放松，要科学地对待。

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