国家基本药物制度五大看点

　　基本药物制度和目录经过波折终于面世。虽然制度和目录的内容并不出人所料，但还是引发了医药行业的一场热议。可以形象地说：基本药物制度和目录是新医改的导火索，其出台将会引发医药行业的巨大变化，推动和促进公共卫生、医疗服务、医疗保障和药品供应体系四大系统的改革，意义深远，影响空前。

　　认真研读新颁布的《关于建立国家基本药物制度的实施意见》和《国家基本药物目录管理办法(暂行)》，可以看出上述两个文件是对已颁布的《新医改方案》和《关于进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》的完善和充实，虽然个别问题的提法有所不同，但基本延续了新医改方案的指导精神;《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》共包含了307个品种，较上一版本的目录进行了大量的缩减，经过与目前临床的使用品种对比，发现基本符合实际，但也存在许多的问题，好在其动态管理的机制设计，可以有效的进行调整来适应临床医疗的需要。新医改的元年，政策发布的速度总是超过医药企业的适应速度。

　　笔者认为有五大看点值得关注。

　　看点一：制度的“基”调

　　通篇“基本、基础、基层”的概念，延续了新医改方案的“基”调，尤其是对于目录中“基层医疗卫生机构配备使用部分”的特别标注，让人们产生无限的遐想，似乎意味着本目录仅限于基层医疗卫生机构，综合性和专科医院是否需要采用本目录没有明确的说明，今后出台的非基层卫生机构配备使用部分和本部分如何衔接也不明确，而在基本药物制度里却明确说明“其它各类医疗机构必须按规定使用基本药物，并规定使用的比例”，究竟如何执行，将是基本药物制度和目录执行过程中的一大看点。基本药物的供应保障体系不是药品供应保障的全部，却引领方向，非基本药物的招标、采购、定价、结算是否会逐渐的向基本药物靠拢，也值得关注。

　　看点二：实施的方式和时间表

　　突出表现为分步实施，突出重点，有所为，有所不为，首先把不能一步到位的非基层医疗机构的基本药物使用放在了未来的试点中，而先行进行基层医疗机构的配备使用安排，既符合新医改的精神，又解决了最基层的医疗保障问题，虽为无奈之举，但却有实效;其次对于使用基本药物的医疗机构比例作出了“2009年达到30%，2011年初步建立;2020年全面实施，达到100%”的规定。值得关注的是每个省区如何进行30%的确认，是以地方政府的出资状况为标准，还是以老百姓的实际需要为依据;初步建立的标准是什么，如何衡量，对于不能做到的省区，有哪些措施;第三，实施中“国家定政策，出小头;地方搞执行，出大头”。我国的地区经济状况差异较大，属地化管理以后，地方财政的可持续性补贴，才是零差价销售的保证;第四，制度要求基层医疗机构全部配备使用，并没有排除对其它非基本药物的使用，但是明确提出了要增加品种数量，要从严掌握，且要经过专家论证，从国家基本医疗保险药品目录的甲类中选择，而独家产品不再增加的范围之内。此点说明基层医疗机构使用的药品范围仅仅限于基本药物目录和医保甲类目录中非独家的产品，其他品种将无缘基层医疗机构，是不是意味着患者如果要使用其他品种时，就必须到非基层医疗机构就诊，如此规定似乎与新医改方案中二级转诊制的“小病到社区”的设计相矛盾。

　　看点三：制度设计的目标

　　一是通过政府的规制直接为患者提供“最优药物”——基本药物，降低患者经济负担，解决看病贵的问题，达到稳定、和谐的社会效益，殊不知，仅仅依靠基本药物价格下降的25%，是难以实现这一目标的，在医疗环节中降低患者经济负担的关键是健全医保体系和约束医生处方行为，医保体系是新医改的一项重点，目前国家正在进行设计和规划，而约束医生处方行为，靠打击商业贿赂等后馈措施是难以达到效果的，什么时候医生的处方行为变成医生的自我约束行为，这个问题才可以彻底解决。此点只能拭目以待。

　　二是通过市场机制规范基本药物的生产流通，完善医药产业政策和行业发展规划，推动医药企业提高自主创新能力和医药产业结构优化升级，发展药品现代物流和连锁经营，促进生产企业、流通企业整合做强。恐怕单一的基本药物制度难以承受如此之重，尤其是基本药物多数属于生产过剩的普药，而自主创新能力却往往与生产新药的企业相连;如果没有各省区政策的宏观干预，产业结构的优化，靠基本药物市场竞争是难以形成的，就是形成了也是区域性的结构优化，因为没有政府愿意看到外省的普药企业欣欣向荣，而自己省区的企业却面对淘汰。

　　看点四：规制的权利划分

　　国家留给了省区政府广阔的规制空间，包括：招标的组织、生产企业、流通企业的选择标准、基本药物的价格、配送费用、报销比例、使用基本药物医疗机构的确定、基本药物的使用比例、零售药店和非政府办医疗机构的基本药物使用、基本药物的标底价格、基本药物的政府补贴政策、基层医疗机构使用基本药物品种外产品的增补等，地方规制权力越大，越难以摆脱地方保护主义的出现。从我国医药政策的历次规制看，国家规制过多会限制地方政府的能动性，出现一统就僵的状况，2000年到2004年的药品集中采购就是这样;国家规制太少各地就将百花齐放，执行水平参差不齐，2005年至2008年的挂网采购就是如此，如何把握国家和地方两级政府规制权力的平衡，掌握两者的度，本次基本药物制度设定的权利划分是否妥当，需要实践的检验。另外，由于基本药物配套文件尚在制定中，各地卫生部门对基本药物制度的理解有差异，各级政府在新医改中表现的创新意识不同，为基本药物制度在各地的实施和执行留下了悬念。

　　看点五：目录的具体品种

　　虽然从16000个品种中精挑细选，动态管理，但依然存在差强人意之品，且有向“其它国家基本药物在300个左右”靠拢的嫌疑。本目录号称包含307种基本药物，中西医并重，看起来与国际接轨，但是如果将注释1-8包含的品种都加进去，恐怕远远不是这个数量，会达到350个以上。另外，本目录包含数个独家中药产品，如果老百姓必须服用此药，那老百姓的命运就由这一家企业决定了，这恐怕不是市场机制;还有就是基本药物目录中有个别品种目前在医院里根本难以找到，有专家说“基本”并不意味着是低水平、低层次的，国家基本药物并不是指便宜药、质量差的药，而是真正价廉物美、能解决大部分老百姓疾病的药，但是我们可以看到我国目前销售量最高、使用最为广泛的人胰岛素却不在其中，而取而代之的是便宜的、纯度不高、副作用大、医生几乎已经不用的动物胰岛素;治疗帕金森病最常用的美多巴，还有就是价格低廉的左旋多巴不在其中，而金刚烷胺却入选。。。此类现象看来还不是一个两个，这也许是学术观点的分歧吧。但愿中国的医生们可以对治疗疾病的常用药物达成一定的共识，面对久违的基本药物，作为医生需要重新温习一下教科书，不然正确使用的都是人们担心的问题。

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