药物太多看花眼？药物治疗管理助患者个体化用药

你在用药时是否也出现过以下疑问：某种药物我吃了很久了，可以停药吗？需要调整剂量吗？朋友说吃某种药对降压/降糖好，自己可以吃吗？看了好几个医生开了不同的药，可以一起吃吗？南方医科大学南方医院药学部临床药学科副主任药师郑萍来帮助大家解开这类用药疑惑。

药物治疗管理助患者合理用药

药物治疗管理（MTM），是指具有药学专业技术优势的药师对患者提供药物评估、用药教育、咨询指导等一系列专业化服务。南方医科大学南方医院药学部临床药学科副主任药师郑萍介绍，MTM是一个以患者为中心的服务过程，包括分析和评估患者及其全部药物治疗方案。MTM服务包括5大核心要素：药物治疗评估、个人用药记录、药物治疗行动计划、干预和/或转诊、文档记录和随访。简单来说，就是专业药师为患者提供个体化药学服务，帮助患者实现合理用药。

MTM针对哪些人群呢？郑萍表示，以下几种类型均可适用：在多个医院就诊，出具了不同药物处方，对药物存在疑问；至少有一种慢性疾病或慢性健康问题的患者（如冠心病、高血压、高血脂、糖尿病、心力衰竭等）；正在服用5种及以上药物（包括处方药、OTC、中草药、膳食补充剂）；检查结果异常，可能是药物引起或可用药物来治疗；正在使用高危药物，包括治疗指数窄的药物（如华法林、苯妥英）；不正确使用药物（漏服药物、自行减药或停药）。

个体化用药至关重要

“患者服用药物过程中，容易出现与药物有关的或与预期治疗结果相悖的不良事件。”郑萍介绍，对于长期用药但是病情控制不佳的患者，有可能需要增加药物治疗，或是由于药物治疗无效、药物治疗剂量过低；对于患有多种合并症的患者，可能需要使用多种药物治疗，就容易导致药物治疗过度和药物相互作用；对于依从性较差的患者，对疾病认识不足，未规律服用药物，导致疾病进展。因此，个体化用药至关重要。

郑萍还分享了一个案例：61岁女性患者，既往高血压、高脂血症、糖尿病7年，长期服用“阿司匹林、美托洛尔、非诺贝特、瑞舒伐他汀钙片、瑞格列奈、二甲双胍”，3个月前增加降糖药物，共三联口服药物降糖。患者3个月前晚睡平躺时出现胸闷不适，2周前胸闷症状加重，难以入睡。

郑萍评估及建议，针对高血压，如无禁忌症，ACEI/ARB类药物应作为糖尿病合并高血压的首选药物。患者血压控制不佳，在美托洛尔基础上加用贝那普利降压。针对糖尿病，患者3个月前由二联降糖增加为三联降糖，夜间出现胸闷不适，怀疑夜间低血糖。停用瑞格列奈，增加二甲双胍用量为1.0g，bid，继续服用。针对高脂血症，他汀类药物与非诺贝特联用增加肝脏毒性。患者LDL-C 2.60mmol/L，TG 1.56mmol/L，停用非诺贝特，单用瑞舒伐他汀钙片降脂。

另外，患者通过参加药学门诊就诊时，需要带上既往服用的药物（处方药、OTC、中草药、膳食补充剂）及近期住院和出院记录等，药师会通过药物重整全面评估患者药物治疗方案，目的是避免与药物治疗相关的问题，如遗漏药物、重复用药、给药剂量错误或药物相互作用。从患者角度，MTM服务可以帮助患者减少药物治疗相关问题。