七旬老人只能“坐着睡觉” 逸仙团队巧用“瓣中瓣”技术解决治疗难题

近日，中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科团队完成了该院首例TAVR（经导管瓣膜植入术）瓣中瓣技术治疗生物瓣衰败并极重度心衰。接受手术的患者年过七旬，因心悸气促一度无法平躺休息，只能“坐着睡觉”，在多种治疗方案都无法开展的情况下，逸仙TAVR团队为其解决了难题。

“坐着睡觉”的老人

年过七旬的钟伯（化名）11年前曾被确诊患有主动脉瓣重度狭窄、冠心病，并接受了主动脉瓣置换+冠脉搭桥手术。手术后，钟伯的症状得到了缓解。

然而近两年来，同样的症状再次出现并逐渐加重，两周前的一个晚上，钟伯因为气促加重不能平卧来到了中山大学孙逸仙纪念医院。急诊心脏超声显示，钟伯的情况为“生物瓣置换术后的主动脉瓣重度返流”，并有左心收缩功能减退的情况。更令人担忧的是，钟伯通过抽血检查心力衰竭指数时，结果显示其脑钠肽前体指标高达5790pg/ml，超过了健康人群的10倍。尽管给予了积极抗心衰药物治疗，钟伯的心功能仍然没有得到明显的改善，钟伯也因为气促严重一直无法平躺，到了晚上甚至要坐着才能勉强休息。

图1：术前，钟伯因气促无法平躺，只能坐着休息

治疗的“三岔路口”

药物疗效不如人意，再次手术被提上议程。

中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科副主任、TAVR团队聂如琼教授透露，钟伯在复查冠脉造影后，结果显示三支冠脉血管病变都进一步加重并全部闭塞，只有前降支桥血管依然通畅。因此，治疗团队提出了转到外科进行“二次主动脉瓣置换+冠脉搭桥”的治疗方案。然而患者无法平躺，且各项检查结果提示心脏功能已经到达终末阶段，外科手术存在非常大的风险，甚至麻醉、体外循环都难以实现。在术前充分用药依然没有改善、外科手术风险巨大的情况下，患者再次转回心血管内科重症病房。治疗似乎来到了左右为难的“三岔路口”。

针对钟伯的情况，我国著名心内科专家、医院党委书记王景峰教授组织召开了包括心血管内科、心血管外科及麻醉科、医学影像科、心动图室、重症医学科等在内的多学科联合会诊（MDT）。鉴于本次患者入院主要表现是心衰，无严重心肌缺血证据，聂如琼教授提出分阶段手术方案，先采用“TAVR瓣中瓣技术”，以心脏不停跳、微创的手段植入一枚新的主动脉瓣膜，心功能稳定后再行冠脉手术。结合患者当前紧急而危重的病情，专家们经过讨论后一致认为TAVR手术是优选的治疗方案之一。与家属充分沟通后，家属下定决心要求尝试TAVR治疗。

图2：“TAVR瓣中瓣技术”示意图

与时间赛跑的手术团队

聂如琼教授指出，无论是外科手术还是TAVR，患者脆弱的心脏都无法提供充足的时间给术者。即使术前充分做好了麻醉、TAVR技术细节、备用体外膜肺氧合（ECMO）等手术方案与预案，患者在非常平稳渡过麻醉关后不久，还是出现了快速性心律失常，生命征不稳，心脏几近停跳的情况。

紧密配合，争分夺秒！TAVR团队与麻醉科团队一刻也不敢放松，在电复律、控制性麻醉维持生命征的同时，迅速建立TAVR入路、瓣膜输送与释放，不到20分钟就完成了手术全过程，顺利植入瓣膜，患者血压、心率及时得到稳定，即时心脏超声显示新瓣膜释放位置理想，导致钟伯气促的重度主动脉瓣返流消失了。

图3：患者接受手术前后检查结果对比

24小时后，钟伯终于可以完全平卧下来进行休息，各项指标良好，手术获得了圆满成功。

图4：术后，钟伯恢复良好，可以平躺休息

“瓣中瓣”技术

王景峰教授指出，外科开放手术置换瓣膜，是主动脉瓣疾病传统的治疗手段，但是置换的生物瓣膜会随时间推移发生结构性瓣膜退化，最终失去功能，即“瓣膜衰败”，这也是主动脉瓣置换术面临的重要挑战。

以前出现生物瓣膜衰败，只能通过再次开胸手术解决，并且需要在心脏停止跳动下完成。随着介入瓣膜技术的发展，经导管瓣膜植入术（TAVR）——也被称为“瓣中瓣”技术——可以实现在原先衰败的瓣膜中间通过介入的办法放进去一个新的瓣膜，而不用正中开胸把原先的瓣膜取出，并且心脏无需停止跳动，极大地缩短了手术时间和风险。

生物瓣膜衰败是每一个生物瓣置换手术后的患者需要面对的问题。临床上，外科生物瓣的使用频率正逐步增长，初次植入的瓣膜衰败、需行瓣中瓣治疗的人群也在快速增多。主动脉生物瓣衰败往往病情严重，患者年龄偏大，合并多种合并疾病，无论外科还是TAVR，都具有难度大、风险高的特点。TAVR瓣中瓣手术具有与外科再次换瓣相似的血流动力学表现，并能显著降低围术期风险，包括卒中、出血等主要不良事件。在具备适应症的情况下，TAVR瓣中瓣手术为这些患者提供了一种创伤小，恢复快的治疗手段。

中山大学孙逸仙纪念医院是在国内较早开展疑难心血管病多学科协作（MDT）会诊的单位。自80年代开始，由心血管内科、心血管外科、放射科、超声心动图室等联合开展“胸科会诊”，是MDT的雏形。近10多年来，由王景峰教授领衔，杨艳旗、伍卫、周淑娴、聂如琼、刘品明、陈样新、郑俊猛、华平、沈君、李国照、韦育林教授等专家组成MDT团队，每周为患者开展多学科会诊，为很多疑难重症心脏病患者提供了最佳个性化治疗方案，取得很好的治疗效果。