“黄疸”里隐藏的真凶竟是淋巴瘤，多学科协助让患者转危为安！

淋巴瘤是起源于淋巴结和（或）结外淋巴组织的淋巴造血系统的恶性肿瘤，是一类很难对付的血液肿瘤疾病，通常分为霍奇金淋巴瘤（ HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）。淋巴瘤在我国发病率约为6.68 /10万，居常见恶性肿瘤的第8位。我国每年约有10万例新发淋巴瘤患者，且仍以较高的速度递增，及早发现淋巴瘤并给予专业的救治十分重要。此例患者就是在重重疑团中最终发现淋巴瘤，通过多学科通力协助救治，顺利转危为安，为后续的淋巴瘤规范治疗赢得机会和希望。

2023年2月，一位57岁的男性因“皮肤巩膜黄染4天”入住广州医科大学附属市八医院消化内科。入院时患者皮肤巩膜黄染明显，精神萎靡，腹胀、乏力、纳差，小便浓茶样，大便不通。急查各项指标：总胆红素、直接胆红素 、白蛋白、肌酐、尿酸、乳酸、铁蛋白 、β2微球蛋白、血氨、凝血功能、肿瘤抗原等。

患者病情危重，进展快速，消化内科一刻不敢耽搁，立即给予抗感染、护肝、利胆退黄、纠正凝血、控制血压血糖、维持内环境稳定等治疗。外院带入的腹部增强CT提示肝脏增大、胆囊炎、脂肪肝、胆汁淤积，肝内外胆管及胆总管未见明显扩展，腹腔内也未见明显肿大淋巴结。故完善了床旁腹部彩超见脾大，肝大并见密集散在低回声区。消化科医生的职业敏感判断这样快速进展的的黄疸和肝损情况和当前病因极不相符。该患者更趋向于肿瘤等恶性病变导致肝脏快速损害，当前肿瘤负荷极高，最大可能就是某些恶性侵蚀性淋巴瘤侵犯肝脏所致。

消化科立马联系血液内科陈玲珍主任会诊，陈主任迅速赶到会诊评估病情，同意消化科的判断：“这个患者确实高度怀疑淋巴瘤可能，而且已经存在肿瘤溶解综合征，有噬血倾向了，得立马诊断干预，再等下去恐回天乏术。”故立即与患者家属沟通并安排转入血液内科救治。

为了尽快明确病因，转入当天即完成骨髓穿刺和骨髓活检等检查。患者肥胖厚实的脂肪给我们增加了不少操作难度，最终取到2个部位的骨髓涂片和活检，即刻联系检验科形态室加急出口头报告，并一路绿色通道送检流式、骨髓组织活检、液体活检等相关检查，当天晚上形态室口头报告提示：见22%的淋巴瘤细胞，考虑淋巴瘤骨髓侵犯/淋巴瘤白血病？到此，该患者总算初步明确了是个“淋巴瘤”导致的黄疸和肝衰竭。  

这层谜团被初步解开，这一边忙着诊断，另一边也在紧急处理当前的危重病情。凭借着丰富的临床经验，陈玲珍主任已然胸有成竹，消化科的护肝退黄策略已十分完善，当前更需要尽快跟进减瘤、抗炎、水化、利尿等处理，维持内环境稳定，为后续的淋巴瘤治疗提供机会。患者既往就控制不佳的高血压、糖尿病等基础病在此时也全面爆发，血压飙升至210/110mmHg，血糖持续16-31mmol/L，电解质紊乱、低蛋白血症继发大量胸腹水、肺部感染、急性肾损害、肿瘤溶解综合征、肝衰竭、肾功能不全、凝血障碍、乳酸酸中毒、低血小板，这么多重打击全部集于一身，给救治带来了极大的挑战。

在反复与患者家属沟通下取得了家属的信任及配合，陈玲珍主任的医疗护理团队紧急启动急危重症患者救治流程，制定了细致的救治计划，贾兰兰护长紧急召集在家休息的PICC置管专科护士邓爱玲赶回科里给患者置PICC管，当班护士紧急给患者留置胃管、尿管、上心电监护、吸氧，对患者的救治和各项指标评估以小时为单位来推进，每小时入量、每小时尿量、电解质水平、心肺肝肾功能、黄疸指数、感染指标、凝血功能、血氨、血糖、血压、血氧、精神状况、24小时热卡等等，都详细记录在管床医生黄伟民博士专门制定的记录单里。患者转入血液科的前几天陈玲珍主任更是住在了医院里，守护在患者床旁，以便及时掌控病情变化，及时处理每个细节。

科室护理团队、检验科和输血科全力给予配合，患者的各项救治措施都是第一时间优先执行，各项危急值结果第一时间得到回复，及时输上血浆，随着治疗的逐步推进，患者的各项指标均有明显好转。转入血液科第六天患者的电解质水平、肾功能恢复正常，血氧正常，血压、血糖维持稳定。患者精神状况也逐步改善，脸上露出了笑容，可以坐起聊天，食欲明显改善，想吃东西了。后续的检查结果相继回报，患者最终确诊为“伯基特淋巴瘤白血病”，当前患者总体病情趋于稳定，已开始对淋巴瘤白血病进行规范的化疗。