疾病病因　　1.内源性雌激素　　(1)不排卵：在青春期女孩,围绝经妇女,下丘脑-垂体-卵巢轴的某个环节失调,多囊卵巢综合征等,都可有不排卵现象,使子宫内膜较长期地持续性受雌激素作用,无孕激素对抗,缺少周期性分泌期的转化,长期处于增生的状态.北京协和医院41例40岁以下子宫内膜不典型增生患者中,其内膜除了有灶性不典型增生以外,其他内膜80%以上无分泌期；基础体温测定结果70%为单相型.故大多数患者无排卵.　　(2)肥胖：在肥胖妇女,肾上腺分泌的雄烯二酮,经脂肪组织内芳香化酶作用而转化为雌酮；脂肪组织越多,转化能力越强,血浆中雌酮水平越高,因而造成持续性雌激素的影响.　　(3)内分泌功能性肿瘤：内分泌功能性肿瘤是罕见的肿瘤,但在北京协和医院的研究统计中属内分泌功能性肿瘤的占7.5%.垂体腺的促性腺功能不正常,卵巢颗粒细胞瘤也是持续性分泌雌激素的肿瘤.　　2.外源性雌激素　　(1)雌激素替代疗法(EstrogenreplacementtherapyERT)：围绝经期或绝经后,由于雌激素缺乏而有更年期综合征,同时尚可能有骨质疏松,血脂代谢异常,心血管变化,甚至脑细胞活动的改变等.因而ERT逐渐被广泛应用,并已取得很好的效果.但是,ERT单有雌激素,会刺激子宫内膜增生.单用雌激素一年,即可有20%妇女子宫内膜增生(Woodruff1994),而ERT的应用,常常是经年不断,甚至直到终生,长期如此,如若不同时联合应用孕激素,将有严重内膜增生,甚或子宫内膜癌的发生.　　(2)他莫昔芬的应用：他莫昔芬(TamoxifenTAM)有抗雌激素的作用,故被用于绝经后晚期乳腺癌患者.在雌激素低的条件下,TAM又有微弱的类似雌激素的作用,故长期服用TAM,也可使子宫内膜增生.Cohen(1996)报道164例绝经后服用TAM者,有20.7%发生内膜病变,内膜病变发生率与服用TAM的期限有关.服用时间＞48个月者,30.8%有内膜病变,其中包括内膜单纯性增生及复杂增生,并有个别内膜癌,因而,绝经后乳腺癌患者在服用TAM期间,应对此倍加注意.Cohen(1996)组12例乳腺癌在服用TAM期间,同时用孕激素,全部病例内膜间质有蜕膜变.　1.治疗原则子宫内膜不典型增生的治疗,首先要明确诊断,查清不典型增生的原因,是否有多囊卵巢,卵巢功能性肿瘤或其他内分泌功能紊乱等.有上述任何情况者应作针对性的治疗.同时对子宫内膜不典型增生即可开始对症治疗,采用药物治疗或手术治疗.这两种治疗方案的选择应根据年龄,内膜增生的类型,对生育的要求等而有不同的处理方案.　　(1)不同的年龄不同的考虑：　　①年轻切盼生育者,要防止过分诊断,过分处理.内膜增生这一组病变的过分诊断为腺癌以至过分处理并非罕见,诊断未能肯定即切除其子宫将是非常错误的.在临床实践中,这种错误却不乏其例.如果病理医师并不知道患者有生育要求,临床医师也未加强调,则误诊误治的情况可能在所难免.所以,对于年轻未育妇女内膜活检的诊断,如发现有可疑,应有多位专家会诊,在尽可能的范围内,明确内膜增生或内膜腺癌的鉴别诊断.　　②围绝经或已绝经妇女,要警惕子宫内膜不典型增生有合并癌同时存在的可能性,应多考虑子宫切除.注意不要过分保守,在没有排除癌存在的可能时,不要仅作内膜切割术而造成不良后果.因内膜不典型增生而切除子宫时,应在手术台上将切下的子宫检查是否有同时存在的癌,并注意有无癌肌层浸润的情况而选择恰当的手术范围.　　(2)不同的内膜增生的类型,有不同的处理原则：　　①子宫内膜单纯增生及复杂增生：　　A.年轻患者：多为不排卵性功血,应测基础体温,确为单相不排卵者,可采用促排卵治疗.　　B.生殖期：一般刮宫一次即可控制出血,如刮宫后仍有出血,应行宫腔镜检及B超以除外黏膜下肌瘤或其他器质性病变.生殖期也可能有不育并临床表现为不排卵的多囊卵巢综合征者,则按多囊卵巢综合征治疗.　　C.绝经过渡期：常属不排卵功血,若刮宫止血后月经稀发且血量多或流血时间长,则每两个月周期性孕酮治疗,共3个周期后随诊观察.　　D.绝经后期：应询问是否用单纯雌激素替代疗法.刮宫后可暂停替代疗法或加用孕激素.　　②内膜不典型增生：　　A.绝经过渡期或绝经后期：子宫切除.既然年龄是内膜增生恶变的主要高危因素,对于这一组年龄患者以切除子宫为宜.　　B.年轻或生殖期盼生育者：药物治疗.不典型增生是潜在恶性的癌前病变,如果不治疗,20%将发展癌.但癌发生在年轻患者较为少见,而且,对年轻及生殖期患者,药物治疗效果好.故可选择药物治疗,以保留生育机能.2.药物治疗　　(1)促排卵药物：促排卵药物有舒经酚及绒促性素.一般多用于子宫内膜轻度不典型增生患者.氯米酚用量50～100mg,1次/d,周期第5～9天服用,必要时用药期也可延长2～3天.　　(2)孕激素类药物：孕激素类药物可以抑制雌激素引起的子宫内膜增生.其作用机制：　　①通过下丘脑及垂体而抑制排卵及垂体促性腺激素的分泌,使血清E2水平下降相当于早滤泡期.　　②减少子宫内膜的雌激素核受体水平.　　③抑制子宫内膜DNA合成.　　④增加雌二醇脱氢酶及异柠檬酸脱氢酶活性,从而增加雌二醇向雌酮等活性较弱的雌激素转化.　　常用的孕激素有黄体酮,己酸羟孕酮,甲羟孕酮(安宫黄体酮)和醋甲孕酮.　　用药方法及用药剂量根据内膜不典型增生的程度不同而有区别,轻度不典型增生可以黄体酮30mg肌注,周期第18天或20天开始,共用药5～7天,使内膜转化为分泌期.以后彻退出血行经时,使增生的内膜脱落.中度或重度不典型增生者,不取周期性用药方法,而连续性应用.各作者所报道的激素用量不一致,甲羟孕酮(安宫黄体酮)剂量小者仅有10～30mg/d,剂量大者为200～800mg/d.醋甲孕酮40～160mg/d,己酸羟孕酮125mg/隔天1次.必须坚持持续用药,断断续续的间隔用药将极大的影响效果.　　(3)达那唑是一种乙炔基睾丸酮(ethinyl-testosterone)的衍生物,是治疗内膜异位症的常用药物.对子宫内膜有较强的抗增殖作用.以200mg/d的剂量治疗3个月,对子宫内膜增生有明显效果.　　(4)棉酚是我国用来治疗子宫内膜增生性功能性子宫出血及子宫内膜异位症的有效药物.其作用机制是抑制卵巢,而且对子宫内膜也有特异的抑制作用.治疗后,内膜病理形态呈高度萎缩,超微结构有明显退性变.北京协和医院用棉酚治疗内膜不典型增生已观察到初步效果.有1例不典型增生,用舒经酚后内膜不典型增生有所好转,但仍有反复.用棉酚治疗8个月,内膜萎缩,以后很快受孕,顺产一男孩.　　(5)GnRH促效剂先导致血液促性腺激素水平大幅度升高,继之垂体中促性腺激素库存衰竭,而抑制垂体,使雌二醇水平降至绝经后水平.故也可用于子宫内膜不典型增生.　　以上诸药,均以三个月为一疗程.每完成一个疗程即刮宫或取子宫内膜作组织学检查,根据对药物的反应,或停止治疗,或对药物的剂量酌量增减.治疗期限不一致.3个月,6个月,9个月,12个月不等,平均9个月.其区别与发病的潜在病因的轻重有关.可根据定期内膜活检的结果指导药物的剂量及用药的期限.　　3.药物治疗过程中的病情监测在药物治疗时,必须重视在治疗过程中对内膜不典型增生的监测.　　(1)病情的监测可指导用药方案：有些内膜不典型增生的年轻患者,其不排卵或黄体不足等现象是由于下丘脑垂体卵巢轴中某些环节有所欠缺或不平衡.这种情况多延续很长时间,北京协和医院有些病例,病程长达8年,10年及15年不等.经过治疗后,排卵功能及增生的内膜,虽然会有所好转,甚至有些不育的病例得以受孕生育,但停药后,又复不正常,经屡次刮宫,内膜均有不典型增生表现,需要阶段性或经年累月的长期不断的治疗.坚持长期药物治疗尚有预防癌变的作用.在这漫长的过程中,药物剂量及用药期限的选择,必须有所遵循.一般用药3个月为一疗程,每完成一个疗程即刮宫或取子宫内膜作组织学检查,以监测药物反应,作为用药的根据.如果用药效果好,内膜腺体将表现分泌期或萎缩性改变,间质细胞蜕膜样变以及鳞状上皮化生.内膜既已转化正常,即可停用孕激素类药物.对于不育患者,立刻换用促排卵药物增加受孕机会.如果内膜对药物反应不好,需加大药物剂量,继续治疗.忽略了对药物反应的监测,有可能治疗过分或治疗不足.　　(2)病情的监测可协助鉴别诊断内膜不典型增生与高分化腺癌：子宫内膜癌与内膜不典型增生虽然在组织病理形态上各有其特点,但重度不典型增生与高分化腺癌的鉴别,单凭刮宫所取内膜的病检结果,有时很难做出正确判断.而这两种情况对药物治疗反应会有所不同,可作为鉴别诊断的参考.　　(3)病情的监测可以及早发现顽固性病例并注意癌变：内膜不典型增生的癌变率虽然仅仅10%～15%左右,但对于长期不愈的顽固型病例,更应提高警惕,及早发现及早处理.　　4.药物疗效Lindahl(1990)报道89例子宫内膜增生,经大剂量孕激素治疗后,96.7%内膜恢复正常.药物治疗内膜不典型增生及高分化腺癌的病变消失率见表4.孕激素治疗后内膜病变的消失率以孕激素治疗不典型增生的反应较好,病变消失率可达70%～94%.高分化癌的反应较差；但其病变消失率亦可达60%～75%.　　5.孕激素治疗后的妊娠孕激素治疗后,当内膜有好转而停用孕激素后,应及时考虑促排卵或其他医疗技术助孕,防止内膜增生或高分化癌再度复发.据表4所示的6组病例,治疗后均有受孕分娩的报道.Kimmig(1995)与Keike曾各报道以孕激素治疗内膜高分化癌后,行试管婴儿或配子种植助孕而成功受孕,其中1例并为三胎分娩.Kurman组(1985)40岁以下患者经治疗后,25%有足月分娩.北京协和医院治疗后有8例妊娠,占保留子宫的30%.内膜增生的严重程度对受孕率有一定的影响.复合增生者受孕成功率高,轻度不典型增生次之,中度不典型增生及重度不典型增生受孕率较低.

功能失调性子宫出血病简称功血。是指经检查内外生殖器无明显器质性病变，与肿瘤、炎症、妊娠无关，而是由于神经内分泌系统调节紊乱引起的异常子宫出血。临床分两种类型：无排卵型功血和有排卵型功血。临床表现1.阴道流血，量多或时多时少；2.月经周期紊乱、缩短或正常，经期长短不一；3.妇检：子宫、附件无异常。无排卵型功血。诊断依据1.病史：注意患者年龄、产次、健康状况，近期内是否用过性激素治疗；2.子宫出血没有周期性，经期可以持续１０余天或淋漓不净几个月，经量时多时少；3.贫血貌；4.肛查或妇检子宫大小多在正常范围或偏小；5.基础体温呈单相型或黄体不健；6.阴道脱落细胞涂片无排卵的周期性变化；7.宫颈粘液结晶呈羊齿状或不典型；8.必要时行诊刮或宫腔镜检查。9.激素测定。治疗原则1.一般处理：补充营养，纠正贫血，解除顾虑。2.刮宫术是已婚妇女最好的止血和诊断法。更年期及绝经后出血者，必须行分段诊断性刮宫或宫腔镜检查以除外恶性病变；出血时间长而久治不愈的少数未婚患者，应取得病人及家属同意，适时行诊刮术以迅速止血并避免漏诊器质性病变。3.雌激素：适用于青春期功血。一般用已烯雌酚１￣２ｍｇ，口服，８小时一次；严重者可用苯甲酸雌二醇２ｍｇ，肌注，６￣８小时一次，根据出血情况随时调整剂量。止血后改为口服，并逐渐减量。每次减量以不超过原用量的１／３为宜，每2-３天减量一次，直至维持量１ｍｇ。血止２１天停药，最后５天，加黄体酮２０ｍｇ，肌注，每天１次。停药后１周内有撤退性出血。4.三合激素（每支含苯甲酸雌二醇２ｍｇ，黄体酮１２．５ｍｇ，丙酸睾丸酮２５ｍｇ）；适用于更年期患者。１支，肌注，１￣２次／日，止血后继续注射２天。停药３￣４天后有撤退性出血．5.止血药：安络血５ｍｇ，３次／日；止血敏２５０￣５００ｍｇ，肌注或稀释后静注。还可选用止血环酸或止血芳酸静注，云南白药或三七粉口服。6.止血后，应用性激素调整月经周期，以巩固疗效。雌、孕激素人工周期治疗：适用于青春及生育期患者；雌、孕激素合并治疗；一般用口服避药１号，服法同避孕措施，适用于生育年龄而无生育要求患者；孕、雄激素合并治疗：黄体酮１０ｍｇ及丙酸睾丸酮１２．５￣２５ｍｇ，肌注，１次／日，共５次，于下次出血前８天开始注射。适用于更年期患者。7.恢复排卵功能：克罗米酚５０ｍｇ，口服，１次／日，共５天，月经第５天开始。8.子宫切除术适用于〉４０岁的顽固出血、影响身体健康者。9.中医中药：六味地黄丸或复方阿胶浆等。用药原则1.对青春期或生育年龄而无生育要求患者常采取模仿正常月经周期中雌孕激素关系的序贯给药法。2.恢复排卵功能：是根治青春期和生育期无排卵型功血的关键措施。3.对于更年期患者，多采用孕、雄激素治疗。

最好是上医院检查看是哪些原因造成的月经失调。女子的月经大约是3-5天，2-8天的也不少见。一般行经的规律第一天经血不多，第二、三天增多，以后逐渐减少，直到经血干净为止，。这是因为第一天子宫内膜脱落刚刚开始，第二、三天子宫内膜脱落增多，出血量也增多了，子宫受到刺激，加强收缩，把大量经血排出的缘故。有的人经血干净了以后，过一两天又来了一点，欲称“经血回头”，这也不是病，而是一种正常现象。但是，有的女子经期长达10天，甚至20天，月经淋漓不尽；有的经期极短，只是“一晃”即过。这两种现象都是不正常的。工作，学习压力大，生活不规律，人流，服用避孕药，都会导致气血不和造成内分泌失调，月经周期紊乱，月经不调被西医认为是内分泌失调。中医辨证可分为虚证和实证。绝大多数的是由虚证导致的，常表现经期不规律、有血块、量少、手脚凉，潮热汗出等。这都是典型的气血两虚、寒凝气滞。平时多表现为面色萎黄或白，经期畏寒肢冷、喜温喜按，消化不良等。

子宫内膜增生过长分为：简单型增生过长,复杂型增生过长和不典型增生过长.从发展为子宫内膜癌的概率来看,简单型增生过长约1％,复杂型增生过长约3％,不典型增生过长则高达30％.　　围绝经期(更年期)妇女是子宫内膜增生过长的高发人群.如果出现月经紊乱或不规则阴道流血要及时就医,不要擅自选择激素替代疗法,不要自己乱吃止血药,以免掩盖病情.简单型增生过长可以口服药物治疗,如口服妇康片等孕激素止血,服用剂量由医生根据病情而定,服药期间要定期检查肝功能.止血后,可服用维持量3个月.服药3个月后需再次诊刮,看子宫内膜增生过长的情况是否向正常转化.　　复杂型增生过长患者如在绝经年龄,可接受子宫切除术,因为此病变更易发展为子宫内膜癌.如患者不愿切除子宫,则一定要密切随访,多次诊刮,随时了解内膜病变情况.不典型增生过长已属癌前病变,一经诊断,应尽快行子宫切除术.应及时治疗,不应该逃避.诊断明确后,可以按照不同类型,施以针对性治疗.