一天拉水样便 20 次且服用蒙脱石散无效，可能是由肠道感染、肠道菌群失调、食物过敏、肠易激综合征、肠道器质性病变等原因引起。当身体出现异常时，应赶紧就医，听从医生的指导进行诊治，不宜擅自用药。
1.肠道感染：细菌、病毒或寄生虫感染肠道，导致肠道炎症，引起水样便。常见的有大肠杆菌感染、轮状病毒感染等。治疗需根据感染类型使用抗生素（如诺氟沙星）、抗病毒药物（如利巴韦林）或抗寄生虫药（如阿苯达唑）。
2.肠道菌群失调：肠道内有益菌减少，有害菌增多，影响肠道正常功能。可补充益生菌（如双歧杆菌四联活菌片）来调节菌群平衡。
3.食物过敏：对某些食物成分过敏，引发肠道过敏反应。需避免食用过敏原，必要时使用抗过敏药物（如氯雷他定）。
4.肠易激综合征：精神紧张、压力大等因素导致肠道功能紊乱。要注意心理调节，可服用解痉药（如山莨菪碱）缓解症状。
5.肠道器质性病变：如溃疡性结肠炎、克罗恩病等。需进行肠镜等检查明确诊断，治疗常使用氨基水杨酸制剂（如美沙拉嗪）等药物。
出现一天拉水样便 20 次且蒙脱石散无效的情况，应尽快前往正规医院就诊，进行相关检查，明确病因后进行针对性治疗。同时要注意补充水分和电解质，预防脱水和电解质紊乱。