45 岁有小三阳且右上腹痛加重，可能由以下因素导致：肝炎活动、胆囊疾病、肝纤维化、肝血管瘤、肝癌等。 1.肝炎活动：小三阳患者若病毒复制活跃，肝细胞受损，可引起右上腹疼痛加重。需进一步检查乙肝病毒 DNA 定量、肝功能等，必要时抗病毒治疗，如使用恩替卡韦、替诺福韦酯、阿德福韦酯等药物。 2.胆囊疾病：胆囊炎、胆结石等胆囊疾病也会导致右上腹疼痛。可通过腹部超声、血常规等检查明确。治疗可能包括使用抗生素（如头孢呋辛、左氧氟沙星）、利胆药（如熊去氧胆酸）等。 3.肝纤维化：长期小三阳可能导致肝纤维化，引起肝区疼痛。可通过肝纤维化四项、肝脏弹性测定等检查诊断。治疗以抗纤维化为主，如扶正化瘀胶囊、安络化纤丸等。 4.肝血管瘤：较大的肝血管瘤可能压迫周围组织，产生疼痛。通过增强 CT 等检查确诊。一般较小的血管瘤无需治疗，较大者可能需手术。 5.肝癌：小三阳患者是肝癌的高危人群。可通过甲胎蛋白、肝脏增强磁共振等检查排查。一旦确诊，根据病情选择手术、介入治疗或靶向治疗等。 总之，小三阳患者右上腹疼痛加重的原因较多，应及时到正规医院完善相关检查，明确病因，以便采取针对性的治疗措施。