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轩存旺 医师
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入院三天后经 CT 检查发现肋骨骨折，病历诊断的书写应包含骨折情况、可能病因、症状表现、后续治疗建议等。具体包括明确骨折部位及数量、判断骨折类型、分析可能的致伤原因、记录患者症状，以及提出初步的治疗方向。 1.骨折部位及数量：准确描述骨折发生的肋骨位置，如左侧第 3、4 肋骨骨折等，并记录骨折的数量。 2.骨折类型：判断是单纯性骨折、多发性骨折还是粉碎性骨折。 3.致伤原因：分析可能是外伤、剧烈咳嗽、骨质疏松等导致。 4.症状表现：记录患者胸痛、呼吸困难等症状的程度和频率。 5.治疗建议：初步提出保守治疗或手术治疗的方向，如保守治疗需卧床休息、止痛等，手术治疗则要评估手术时机和方式。 总之，肋骨骨折的病历诊断书写要全面、准确，为后续的治疗提供清晰的依据。
2024-10-07 22:23
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