肾小管酸中毒病因有哪些？

肾小管性酸中毒（renal tubular acidosis，RTA）是由先天遗传缺陷和各种继发因素导致近端肾小管回吸收碳酸氢钠或/和远端肾小管排酸功能障碍的一种代谢性酸中毒。

（一）发病原因

1.1型（远端）肾小管性酸中毒

（1）原发性：肾小管功能多有先天性缺陷，可为散发，但大多呈常染色体隐性遗传。

（2）继发性：以肾盂肾炎最常见。

①自身免疫性疾病：干燥综合征，系统性红斑狼疮，甲状腺炎，慢性活动性肝炎，特发性高γ球蛋白血症，冷球蛋白血症，类风湿性关节炎，肺纤维化，原发性胆汁性肝硬化，血管炎等。

②与肾钙化有关的疾病：甲状旁腺功能亢进症，甲状腺功能亢进症，维生素D中毒，Milk-Alkali综合征，特发性高钙尿症，遗传性果糖不耐受症，Fabry病，Wilson病等。

③药物或中毒性肾病：两性霉素B（amfortericin B），镇痛药，锂（lithium），棉酚，粗制棉籽油，甲苯环己氨基磺酸盐（toluene cyclamate）等。

④遗传性系统性疾病：Ehlens-Danlos综合征（皮肤弹性过度综合征），镰状细胞贫血，遗传性椭圆形红细胞增多症，Marfan综合征，骨硬化伴碳酸酐酶Ⅱ缺乏症，髓质海绵肾，髓质囊肿病等。

⑤其他：慢性肾盂肾炎，梗阻性肾病，肾移植，高草酸尿症，麻风等。

2.2型（近端）肾小管性酸中毒 单纯的HCO3-重吸收缺陷（如碳酸脱氢酶缺乏）很少见，而多种物质复合型重吸收缺陷较为常见。

（1）原发性：多为常染色体显性遗传或散发性，如肾脏中Na -HCO3-协同转运蛋白的编码基因SLC4A4突变可引起永久性的伴眼病的单纯性近端RTA。

（2）一过性（暂时性）：多为婴儿发生。

（3）碳酸酐酶活性改变或缺乏：如CAⅡ基因突变导致骨硬化，RTA，脑钙化和钠潴留。

（4）继发性：

①药物：变质的四环素（tetracycline），庆大霉素（gentamicin），乙酰唑胺（acetazolamide，diamox），对氨基苯磺酰胺，α氨基对甲基磺胺醋酸盐等磺胺类药物，链佐星（streptozotocin）等。

②中毒：镉，铅，铝，汞等。

③遗传性疾病：胱氨酸尿症，酪氨酸尿症，Lowe综合征，Wilson病，半乳糖症，遗传性果糖不耐受症，丙酮酸激酶缺乏症等。

④多发性骨髓瘤：轻链大量从近端小管重吸收而沉着于该处，导致小管上皮细胞离子转运功能障碍。

⑤维生素D缺乏或耐受症，或某些其他可引起继发性甲状旁腺功能亢进的情况，可能与引起Na -K -ATP酶活性降低有关。

⑥肾小管间质性疾病，肾病综合征，肾淀粉样变，肾移植等。

3.4型肾小管性酸中毒

（1）醛固酮分泌减少：

①原发性醛固酮缺乏：Addison病，双侧肾上腺切除，各种合成肾上腺盐皮质激素的酶，如21-羟化酶缺乏，碳链裂解酶缺乏等；催化皮质酮18甲基氧化的甲基氧化酶缺陷等。

②长期大量应用肝素可抑制醛固酮合成。

③肾素水平过低对醛固酮分泌刺激过少：糖尿病肾病，肾小管间质疾病，药物（β受体阻滞药，ACEI或AT1受体阻滞药等）阻断或抑制肾素-血管紧张素系统的作用，非甾体类解热镇痛药作用等。

（2）远端肾小管对醛固酮的反应减弱（醛固酮耐受）：

①假性低醛固酮血症：

A、钠潴留型：以Ⅱ型假性醛固酮减少症为代表，常是继发于慢性肾间质疾病（如间质性肾炎，肾移植术后，梗阻性肾病，肾盂肾炎，肾静脉血栓形成，肾髓质坏死等），极少数属常染色体显性遗传疾病，有学者猜想其发病机制中可能存在Cl-的重吸收短路（shunt），使远曲小管Cl-重吸收增加，因而管腔负电势减少，K ，H 排泌被抑制，形成肾小管性酸中毒；同时由于Na 的重吸收也随Cl-增加，造成水钠潴留，血容量增多，表现为容量依赖型高血压，该型RTA对补充外源性盐皮质激素作用不明显，而噻嗪类利尿药通过抑制氯的重吸收可使症状得以不同程度的缓解。

B、盐丢失型：以Ⅰ型假性醛固酮减少症（Cheek-Perry综合征）为典型，多属常染色体显性或隐性遗传疾病，为肾远端小管上皮细胞高亲和力或Ⅰ型盐皮质激素（醛固酮）受体缺陷，细胞Na -K -ATP酶活性降低甚至缺乏，导致尿Na 排泄增多而H ，K 排泌减少，引起低钠血症，低血容量及高钾性肾小管性酸中毒，该型患者补充外源性钠盐可纠正临床异常。

②药物或金属毒物抑制醛固酮作用：典型药物为螺内酯，其他环孢素A（cyclosporin A），氨苯蝶啶（triamterene），阿米洛利（amiloride），三甲氧苄啶（trimethoprim），锂盐等。