肾动脉狭窄的诊断需要哪些手段？

肾动脉狭窄是由多种病因引起的一种肾血管疾病，临床上主要表现为肾血管性高血压和缺血性肾病。临床上患者出现了严重的难以控制的高血压、血管杂音、反复发作的突发性肺水肿、其他血管床的动脉瘤，或有吸烟史等征象时，应该考虑肾动脉狭窄的可能。对高度怀疑者，首先进行筛选检查，确诊则依靠血管造影，并进行肾动脉狭窄的分级，以决定患者是否需要手术治疗。

肾动脉狭窄的诊断：

临床表现

ARAS是一进展性疾病，但具可治性。早期发现、诊断和及时干预治疗可有效控制高血压，并阻断对肾脏的损害，下列临床表现可为ARAS诊断提供线索：

1、55—60岁时发生的高血压，特别是无高血压家族史者。

2、先前血压正常或血压控制良好者，出现中、重度高血压并难以控制者。

3、有或无高血压，新近出现不好解释的肾功能恶化而尿检改变较轻者；或使用ACEI后肾功能急剧减退者。

4、存在心、脑血管等全身动脉硬化者，或反复发作性肺水肿者（消除肾动脉狭窄后，肺水肿即戏剧性不再发生，其机制不明）。

5、腹部血管杂音，或影像学检查示双侧肾脏大小不等，长径相差1.5cm者。

临床怀疑ARAS者，可进一步选择下列检查以明确诊断肾脏彩色多普勒超声、卡托普利核素肾显像、螺旋CT血管造影（血肌酐≤221μmol/L时选用）、磁共振血管成像（血肌酐>221μmol/L时选用）与数字减影肾动脉造影。肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的“金标准”，它可准确显示肾动脉狭窄的部位、病变的范围、狭窄的程度以及间接提示动脉狭窄的病因。但肾动脉造影系一有创操作，造影剂有可能引起急性肾损伤，导致造影剂肾病。故应严格把握其适应证，并做好预防措施。

肾动脉狭窄包括肾动脉主干及其分支的狭窄性病变，造成肾的灌注压低下，促进肾小球旁细胞分泌过多的肾素，导致高血压发生。

部分病人可能有高血脂、高血糖等实验室检查异常表现。近年来人们探索采用新的非侵入性显影技术来检查肾血管疾病，目前采用的新技术有：

1、卡托普利-肾素激发试验

正常情况下，服用转换酶抑制剂卡托普利后，通过抑制血管紧张素Ⅱ的负反馈作用可增强机体的高肾素反应。这种反应在肾动脉狭窄病人中尤为突出，给口服卡托普利1h之后血浆肾素增高程度显著大于原发性高血压。该项检查的敏感性和特异性可分别达到93%～100%及80%～95%。

2、卡托普利-放射性核素肾图

肾动脉狭窄时刺激肾素-血管紧张素系统活性，通过血管紧张素Ⅱ对出球小动脉的收缩作用有助于维持肾小球内压及肾小球滤过率。使用转换酶抑制剂（如卡托普利）抑制血管紧张素Ⅱ的生成，可降低肾小球内压及肾小球滤过率。在服用卡托普利前和服用之后，用放射性核素技术能够更理想地检测单侧肾脏的缺血情况，其敏感性和特异性可达90%以上。

3、多普勒超声技术

用腹部B超直接检查肾动脉和Doppler测定肾血流技术相结合是目前诊断肾动脉狭窄最常用的筛查方法。统计显示，该技术诊断肾动脉狭窄的阳性与阴性预测值均在90%以上。当然，操作者的经验对于准确诊断十分重要，检查时肾动脉的显影常受到胃肠气体、肥胖、近期外科手术以及附近其他肾血管的影响。有时腹部B超了解肾脏有无萎缩或形态改变也可作为筛选检查。

4、磁共振成像（MRI）和CT扫描

近年来磁共振成像和断层扫描也被用于肾动脉狭窄的诊断。MRI诊断的特异性可达92%～97%，而最近的报道显示，CT扫描是诊断肾动脉狭窄最敏感的影像学检查，其敏感性和特异性分别可达98%和94%。