急性肾功能不全的病因和发病机制

急性肾衰竭（ARF）指多种原因引起肾功能短期内迅速减退，肾小球滤过功能下降或在原有慢性肾脏病（包括肾功能不全）基础上肾小球滤过率进一步下降的一组临床综合征。ARF可被分为三类：肾前性氮质血症，肾实质肾衰竭和肾后性氮质血症。

（一）肾前性氮质血症由于肾脏低灌注导致肾前性氮质血症，是ARF的最常见原因之一。导致肾脏低灌注原因包括血管内容量下降、血管阻力改变和心输出量减少。

1 血管内容量下降的原因：出血、胃肠道丢失、脱水、过度利尿等。

2 全身血管阻力的情况：败血症、过敏反应、麻醉、减轻心脏后负荷药物的使用。血管紧张素转化酶抑制剂、非甾体类消炎药、肾上腺素、去甲肾上腺素、麻醉剂和环孢霉素等均能引起肾小球滤过功能下降。

3 心输出量不足导致有效循环容量不足：心源性休克、充血性心力衰竭、肺栓塞、心包填塞等引起肾脏血液灌注下降。

对肾前性氮质血症的治疗首先应寻找病因。包括评价循环血容量、药物应用和心功能。尽快纠正GFR的下降可使肾功能在1～2天内完全恢复。

（二）肾后性氮质血症：肾后性氮质血症是ARF病因中最不常见的，占大约5%，只有双侧尿路梗阻时才会发生，此时双侧肾脏的所有肾单位囊内压力增高，导致肾小球滤过率下降。

病因包括尿道梗阻、膀胱功能异常或梗阻，输尿管或肾盂梗阻。在男性病人，前列腺肥大是最常见的病因。膀胱、前列腺或子宫颈癌症，腹膜后纤维化或神经源性膀胱均可导致尿路梗阻。不常见的病因包括双侧输尿管结石、尿道结石和肾乳头坏死。在孤立肾病人，单侧尿路梗阻即可引起肾后性氮质血症。

（三）肾实质性ARF：ARF大约40%～50%由肾实质性疾病引起。当肾前和肾后性氮质血症排除之后，应当考虑肾实质性ARF。损伤的部位可以是肾小球、肾间质、肾小管和肾血管。

1 肾小球疾病：引起肾小球ARF常见的肾脏病有急进性肾炎（RPGN）、重症感染后肾小球肾炎和肾病综合征伴ARF。怀疑肾小球疾病引起ARF应尽早施行肾活检以明确病理诊断并指导治疗。

RPGN病理表现为新月体性肾炎，可分为三种类型，即抗肾小球基底膜（GBM）抗体相关、免疫复合物和抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关的小血管炎引起的RPGN。重症感染后肾小球肾炎指两种情况：一为发展至新月体性肾炎，按PRGN治疗；二为严重的毛细血管内皮细胞增生使肾小球毛细血管袢闭塞，造成肾小球滤过率（GFR）下降，待内皮细胞吸收后肾小球毛细血管袢可重新开放。

肾病综合征伴ARF常见于较轻的病理类型如微小病变肾病和轻度系膜增生性肾小球肾炎。目前病因不清，有人认为与肾间质严重水肿，压迫肾小管有关。此外肾病综合征时肾静脉血栓形成也可以造成ARF;

2 急性间质性肾炎：急性间质性肾炎（AIN）引起的ARF近年呈上升趋势。典型的病理表现是间质炎症反应伴水肿和肾小管损伤。AIN中大约70%由药物引起，其他的原因包括感染性疾病、免疫性疾病或特发性。

3 急性肾小管坏死：由肾小管损伤引起ARF称为急性肾小管坏死（ATN），是ARF中最为常见的原因，两个主要病因是缺血和中毒。缺血导致肾灌注减少，继之肾小管损伤，之前常有肾前性氮质血症。引起ATN的另一个主要原因是有肾脏毒性制剂的使用。外源性毒物比内源性毒性更常见。

4 肾血管疾病引起的ARF：较为少见，引起肾血管性ARF的疾病有血栓性微血管病，如溶血性尿毒症综合征、恶性高血压、硬皮病肾脏危象等。其他还有肾小动脉胆固醇结晶栓塞、结节性多动脉炎和肾皮质坏死等。

（四）慢性肾功能不全基础上发生的ARF较常见，且常易被误诊为慢性肾衰竭，贻误治疗时机。如慢性肾小球疾病合并急性间质性肾炎，糖尿病肾病合并造影剂肾病，各种肾小球疾病应用ACEI后造成肾前性ARF等。如能早期诊断、及时治疗，可以使肾功能恢复到发生ARF之前的水平。临床上对这种病人应提高认识。

总之，临床怀疑肾性ARF者，除典型的急性肾小管坏死外，均应积极创造条件尽快在一周内施行肾活检。早期明确诊断才能保证针对不同病因的及时和正确的治疗。