慢性肾脏病（CKD）患者心血管钙化的防治

（张凌）

心血管疾病在慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者中非常普遍，是导致患者残疾和死亡的主要原因。近年研究提示，CKD患者的骨及矿物质代谢紊乱可能通过血管钙化的机制导致心血管疾病。据统计，新加入透析的患者血管钙化发生率高达65%！

慢性肾脏病（CKD）的心血管钙化不同于骨关节及软组织的转移性钙化，一旦形成则难以逆转，因此此类心血管钙化的预防尤为重要。

临床上防治心血管钙化的方式除了要预防传统的危险因素外，还要重视限制高磷饮食、充分透析。目前认为有助于逆转心血管钙化的方式有以下几种：

1、选择性维生素D受体激动剂：

选择性维生素D受体激动剂（selective vitaminD receptor agonists， sVDRA），帕立骨化醇是选择性VDRA，而骨化三醇是非选择性VDRA。帕立骨化醇选择性上调甲状旁腺内的VDR表达，而不增加肠道内的VDR表达，对胃肠道钙磷吸收的影响较小。此外帕立骨化醇还能上调甲状旁腺内的钙敏感性受体（CaSR）。

因此，帕立骨化醇能够更好地抑制甲状旁腺增殖、减少PTH合成及分泌而降低PTH水平，同时对患者钙磷水平影响较小，也能够直接作用于骨细胞以维持骨体积并改善骨矿化表面。帕立骨化醇纠正异常的PTH水平，从而恢复钙磷稳态，可预防或治疗与慢性肾脏病有关的代谢性骨病。帕立骨化醇能够抑制血管钙化，其机制可能通过抑制血管中成骨细胞基因的表达，从而减少高钙高磷血症。

有研究表明，骨化三醇与帕立骨化醇都能与动脉血管壁的维生素D受体结合，骨化三醇通过提高骨形态发生蛋白-2及细胞核结合因子-1水平而加重血管钙化；而帕立骨化醇通过减少钙化部位的转化生长因子-β而抑制血管钙化，证明选择性维生素D受体激动剂能改善患者的血管钙化。

2、不含钙的磷结合剂：

伴有高磷血症的CKD患者心血管钙化明显增加，因此须积极降磷。而含钙的磷结合剂会增加异位钙化风险，因为高钙血症本身就是一个重要的心血管危险因素，因此推荐使用不含钙的磷结合剂。

研究表明与含钙磷结合剂相比，不含钙的磷结合剂能够有效地预防血管钙化进展，降低血液透析患者死亡率。

3、甲状旁腺切除术：

甲状旁腺切除术（parathyroidectomy，PTX）能够有效地纠正甲状旁腺功能亢进，改善钙、磷代谢紊乱，延缓终末期肾脏病患者血管钙化进展。

4、钙敏感受体激动剂

有研究显示钙敏感受体激动剂可以活化钙敏感受体，增强对血钙水平变化的敏感性并产生相应的反应。当患者合并高钙血症时，使用可降低血钙。临床应用需注意低钙血症的发生，最好与选择性维生素D受体激动剂帕立骨化醇联用。

5、硫代硫酸钠：

临床研究显示硫代硫酸钠（sodiumthiosulfate，STS）治疗转移性钙化和尿毒症钙化小动脉病有较好的疗效，其作用机制是STS与体内游离钙形成可溶性的硫代硫酸钙来减少钙盐沉积，其次STS的抗氧化、消炎、镇痛作用也起主要作用。

6、双磷酸盐：

近年来有人提出双磷酸盐可以预防血管钙化，它不仅能够阻止骨吸收，同时能够限制钙、磷在血管中的沉积，或是影响血管平滑肌细胞中钠/磷共同转运子活性。还有人认为双磷酸盐可能像焦磷酸盐一样直接作用于血管壁，抑制结晶形成。然而，目前尚无统一结论，有待于进一步研究。

7、维生素K

维生素K是骨钙蛋白羟化的辅助因子，一个50名透析患者的小规模试验证明维生素K能显著提高骨钙蛋白和MGP水平。在啮齿类动物研究中发现，维生素K2能减少血管钙化，但目前尚缺乏临床研究证据。

动态监测心血管钙化进展

慢性肾脏病（CKD）患者心血管钙化发生率高，且血管钙化是影响患者预后的一个重要因素，因此须在长期的病程中动态监测CKD患者心血管钙化的进展。

临床上有多种方法（X线或CT）可以评估心血管钙化，诸如胸主动脉弓钙化、血管通路钙化、简易血管钙化、腹主动脉钙化、心脏瓣膜钙化和冠状动脉钙化等，不同的医疗机构可以根据医疗条件选择最佳监测手段，并建立患者档案定期随访。

防治心血管疾病要点

血管钙化一旦形成则难以逆转，CKD患者除了要预防心血管疾病的传统危险因素外，还要重视限制高磷饮食、充分透析，继发性甲状旁腺功能亢进患者更应积极治疗。

最常用的选择性活性维生素D、降磷药物、钙敏感受体激动剂、硫代硫酸钠等，严重者须甲状旁腺切除术治疗。有研究提出双磷酸盐、维生素K可以延缓血管钙化，但有待进一步临床研究。