慢性肾病患者合适哪一种维生素D？

（吴灏）

维生素D由皮肤中的维生素前体经紫外线照射后经光化学合成途径生产，以及从动物性食物中获得，维生素D本身无生物活性，必须经肝脏25-羟化酶作用转变成25-羟化维生素D，并进一步在肾脏内由1α羟化酶进行1位羟化，而转变为维生素D的活性形式——1，25（OH）2D3，才具有最高的生物活性。

1，25（OH）2D3也就是活性维生素D，它能够促进肠道对钙磷吸收，促进骨骼中骨质吸收和矿化，加速胶原合成，同时促进肾小管对钙磷重吸收，对骨代谢有非常重要的作用。

慢性肾脏病（CKD）患者由于肾单位的破坏，1α-羟化酶量减少，维生素D不能很好地活化，导致出现矿物质和骨代谢紊乱，随着肾功能的不断减退，该紊乱逐渐加重最终导致严重的后果。

矿物质和骨代谢紊乱可分为骨骼高转运、高iPTH水平及骨骼低转运、低iPTH水平两大类：

骨骼高转运、高iPTH水平适合使用维生素D

引起骨骼高转运、高iPTH水平的主要原因是继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT），SHPT不仅可引起骨骼的严重损害，而且可以加重钙磷代谢异常，引起皮肤搔痒、贫血、神经系统损害及心血管疾病，严重的会导致骨畸形及心血管死亡。

对于这类疾病的治疗需要综合管理血钙，血磷及iPTH水平。降低血磷，维持血钙在正常范围内，并根据CKD的不同分期及iPTH水平，合理应用活性维生素D及其类似物。

CKD3、4、5期的患者，血浆iPTH超过相应目标范围时（CKD3期>70pg/ml，CKD4期>110pg/ml，CKD5期>300pg/ml），需给予活性维生素D制剂。

3种常用的活性维生素D

常用活性维生素D制剂有骨化三醇胶丸，骨化三醇注射液和帕立骨化醇。

1、骨化三醇胶丸：它的价格相对便宜，CKD3-5期的患者都可以服用，治疗轻度SHPT有一定疗效，但是在使用过程中容易引起高钙，增加钙化风险。

2、骨化三醇注射液：它的效果比口服骨化三醇好，能抑制甲状旁腺增生，而且避免了大剂量口服时的胃肠道反应。

3、帕立骨化醇：它是选择性的活性维生素D，之所以说选择性是因为它能选择性的作用于甲状旁腺，对肠道钙吸收的影响较小。比骨化三醇效果更佳，对于长期骨化三醇疗效不佳的患者仍然有效对于血钙血磷影响更小，能够显著改善许多患者长期骨痛， 长期使用还能带来更高的生存率。对于一些高危的患者，比如血管钙化严重，严重骨痛，并伴有其他心血管风险的患者，是最优的选择。但是，目前来说价格相对骨化三醇来说较高。

选择活性维生素D原则

原则上治疗SHPT以较小剂量的骨化三醇开始，维持血iPTH、钙、磷在相应目标范围，但中重度SHPT患者建议改用骨化三醇注射液或者大剂量口服骨化三醇（冲击疗法）。对于高危患者，或者有一定经济能力的患者而言，帕立骨化醇是更好的选择。

值得注意的事，活性维生素D治疗需要结合血钙、血磷水平的控制，为取得最佳效果，我们应该综合评估，兼顾治疗。

最后，骨骼低转运、低iPTH水平的病人不适合用维生素D制剂治疗，同时应避免使用含铝制剂。