糖尿病个体化治疗：不同阶段不同治疗方案

　　大量医学研究证实，2型糖尿病的发生是外周胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷共同作用的结果。在2型糖尿病前期，主要病因是胰岛素抵抗（即机体对胰岛素不敏感），机体为了克服胰岛素抵抗使血糖维持正常，迫使胰岛B细胞代偿性过度分泌，因而此期的患者血中胰岛素水平并不低，甚至还略高；以后随着病情的发展，胰岛B细胞功能由盛而衰直至完全失代偿，从而导致糖尿病的发生；到了糖尿病晚期阶段，患者胰岛功能趋于衰竭，并陆续出现各种急慢性并发症。

　　由此不难看出，在糖尿病的整个发展过程中，自始至终都存在胰岛素抵抗，而胰岛B细胞功能则经历了一个由盛而衰的变化过程。换句话说，在糖尿病的不同阶段，其致病的主要矛盾各不相同，这就为糖尿病的进阶治疗方案提供了理论依据。

　　糖尿病的不同阶段 不同的进阶治疗方案

　　糖尿病前期

　　也叫糖耐量低减期，此阶段是正常人向糖尿病患者过渡的中间期。这一阶段的患者是糖尿病的高危人群，日后有很高的糖尿病发生率以及高度的心血管病危险性，因此应给予高度重视，及早干预。本阶段的治疗，主要以改善生活方式为主，包括饮食控制及运动疗法，也可酌情选用药物（如拜唐萍等），其目的是防止和延缓糖尿病的发生，同时有效地防治糖尿病的心血管并发症。

　　糖尿病期

　　胰岛功能失代偿之后就进入了糖尿病期。此阶段应在饮食控制、运动治疗的前提下，给予降糖药物治疗，具体治疗方案如下：

　　1级治疗方案

　　首先针对胰岛素抵抗这一关键环节，选用一种能够改善胰岛素抵抗的药物，这些药物包括双胍类（二甲双胍等）及胰岛素增敏剂（文迪雅、艾汀等）。本方案适用于胰岛素水平正常或偏高的早期患者，如无效，可进入2级治疗方案。

　　2级治疗方案

　　联合应用胰岛素增敏剂和餐后血糖调节剂（拜唐萍、倍欣等），如无效，可选择3级治疗方案。

　　3级治疗方案

　　用胰岛素增敏剂及餐后血糖调节剂，再配以促胰岛素分泌剂（包括磺脲类或非磺脲类），适用于胰岛功能降低至正常人1/2的患者。若无效，可进入4级治疗方案。

　　4级治疗方案

　　胰岛素补充疗法，即口服降糖药与胰岛素联合治疗，最常采用的方案是白天服用降糖药物，晚上睡前注射一次中效胰岛素。该方案适用于胰岛功能降低至正常人1/3的患者。

　　5级治疗方案

　　停用一切促胰岛素分泌剂，采用胰岛素替代治疗，适用于胰岛功能完全衰竭的糖尿病患者，可采取一日数次（2～4次）皮下注射或胰岛素泵强化治疗。

　　糖尿病晚期

　　此阶段的患者不仅胰岛功能甚差，且往往有各种严重的慢性并发症，除了严格控制血糖以外，还要积极控制各种心血管病危险因素，如降压、调脂、扩血管、改善微循环等等；另外，还要针对各种糖尿病并发症，采取相应的治疗措施，如激光治疗糖尿病视网膜病变、介入治疗下肢血管病变等等。

　　当一种药物用至最大治疗量的一半还无效时要换药

　　需要说明的是：出于保护胰岛功能及减少药物不良反应两方面的考虑，当一种药物用至最大治疗量的一半，仍不能使血糖得到良好控制时，建议及早采用两种（或两种以上）药物联合，而不主张将一种药物加至最大剂量。以磺脲类药物美吡哒为例，其最大治疗量是每日30毫克（每片5毫克，一次两片，每日3次），临床上每日应用一般是一次一片，每日3次（即每日15毫克），倘若效果不佳，则采取联合用药。

　　当然，对于上述方案也存在不同看法。近年来国内外的研究发现，在糖尿病早期，胰岛B细胞功能损害是可以逆转的，通过早期对患者实施短期（两周左右）胰岛素强化治疗，消除糖毒性作用，可以显著改善甚至逆转患者的胰岛功能，大多数受试患者甚至可以不用任何药物，仅靠饮食控制，即可使血糖维持正常达数年之久。因此，国内外有些学者建议，对于诊断伊始血糖较高（指空腹血糖大于10毫摩尔/升、糖化血红蛋白大于8%）的糖尿病患者，可以先采取胰岛素强化治疗，这样更有利于胰岛功能的修复。

　　个体化治疗是糖尿病治疗必须遵从的一个重要原则

　　个体化治疗是糖尿病治疗必须遵从的一个重要原则，进阶治疗方案只是针对不同阶段2型糖尿病患者治疗的一个大的原则，具体到每一个糖尿病患者，其病程长短、体形胖瘦、肝肾功能、并发症等情况，以及血糖谱特点均不相同，因此，在应用上述方案时，要通盘考虑各种因素，在医生的指导下，科学合理地选择药物及调整剂量。

　　基于糖尿病病理机制所提出的进阶疗法，有很强的科学性和针对性，与传统治疗方法相比，更加注重改善胰岛素抵抗及胰岛功能的保护，提倡早期使用胰岛素增敏剂，不主张过度使用刺激胰岛素分泌的药物。大量临床实践证明，进阶疗法不失为一种科学、规范、安全、有效的糖尿病治疗方案。

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