请教胰岛素抵抗如何诊断？

20世纪30年代，人们发现，给糖尿病人注射相同剂量的胰岛素，有的病人血糖明显下降，而另一些病人则效果不明显；50年代Yallow等应用放射免疫分析技术测定血浆胰岛素浓度，发现血浆胰岛素水平较低的病人胰岛素敏感性较高，而血浆胰岛素较高的人对胰岛素不敏感，由此提出了胰岛素抵抗（insulin resistance， IR）的概念。胰岛素抵抗就是指各种原因使胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的效率下降，机体代偿性的分泌过多胰岛素产生高胰岛素血症，以维持血糖的稳定。

目前在临床上找到对个体的胰岛素抵抗做出定量判定概率不大，且胰岛素测定法还没有标准化，各种含胰岛素的计算公式也不能用于临床诊断。所以有些学者提出按患者某些临床征象打分来评估具体患者是否出现胰岛素抵抗：2型糖尿病、高血压或心肌梗死家族史各是2分，男性脂肪分布大于0.85、高血压高于18.7/12千帕（140/90毫米汞柱）、高三酰甘油、脂肪肝、高尿酸血症各判为1分。总分小于3时一般不疑有胰岛素抵抗。若总分大于3时疑有胰岛素抵抗可做口服葡萄糖耐量试验，如果证实为糖耐量低减或糖尿病，则不必测胰岛素即可判为胰岛素抵抗。血糖正常可测定胰岛素水平，有些实验室胰岛素测定值可能偏低。一般在临床工作中对无严重胰岛素缺乏的个体可按照胰岛素水平不低+高血糖或胰岛素水平高+高血糖，就可粗略评估有胰岛素抵抗。

1、正常血糖胰岛素钳夹技术

正常血糖胰岛素钳夹技术（EICT），是目前公认的检测胰岛素抵抗的方法，并被认为是评价其他检测胰岛素抵抗方法的金标准。本方法是测定组织对外源性胰岛素敏感性的方法，快速连续胰岛素灌注使血浆胰岛素浓度迅速升高并维持在一定水平，改变葡萄糖灌注率而使血糖稳定在基线水平。在这种水平下可通过抑制肝糖输出和内源性胰岛素分泌，即阻断内源性葡萄糖一胰岛素反馈，这时葡萄糖灌注率等于外源性胰岛素介导的机体葡萄糖代谢率。具体方法为：空腹12h，抽血测基础血糖、胰岛素的值，静滴胰岛素1。 5mU·kg-1·min-1，l0min，使血胰岛素水平维持在100mU/ L，保持此速率不变，然后静滴2%的葡萄糖（2mg ·kg-1·min-1'），每隔5 min 监测血糖一次，并用Harvard泵调整葡萄糖的输注速率（glucose infusion rate; GIR），以外源性胰岛素钳制血糖于正常水平（5。 2±0.1mmol/L），持续60min。血胰岛素浓度在50mU/L，以上能抑制90%肝脏内源性葡萄糖生成，因此钳夹试验中当达到高胰岛素稳态时外源性葡萄糖输注率（GIR）等于外周组织的葡萄糖利用率（M值），此时GIR可作为评价机体胰岛素敏感性的指标，这就是胰岛素敏感性指标，应用较普通。

2、胰岛素抑制试验

胰岛素抑制试验（insulin suppression test; IST）由Shen等在1970年首先提出，方法是给受试者静脉注射普蔡洛尔5mg，5min后用输液泵恒定输注由普蔡洛尔、肾上腺素、葡萄糖和胰岛素组成的混合液，以抑制肝糖输出和内源性胰岛素分泌。在这种稳定状态下，血浆葡萄糖浓度直接反映组织对外源性胰岛素的敏感性。1977年Harano等对IST进行改良，提出用生长抑素代替普萘洛尔和肾上腺素，理由是普萘洛尔和肾上腺素可引起受试者心率减慢、血压升高和血液重新分布等副作用，且肾上腺素可使脂肪分解，对胰高血糖素和生长激素分泌抑制并不充分；而生长抑素能充分抑制糖原分解，抑制胰岛素、胰高血糖素和生长激素的分泌，对脂肪代谢没有直接影响，不引起心血管反应。故用生长抑素更为安全、可靠，IST是一种简单易行的方法，但是结果不如钳夹法精确。

3、微小模型法

微小模型技术（MMT）是利用计算机模拟机体血糖与胰岛素动力代谢的关系，而同步计算出表示胰岛素抵抗程度的胰岛素敏感性指数（ISI）和不依赖胰岛素作用的葡萄糖自身代谢效能（SG）。但不是口服葡萄糖，而是静脉注射一个剂量的葡萄糖。接着频繁地检查血糖和血胰岛素约30个样品，故称为频繁采血的静脉葡萄糖耐量试验。根据葡萄糖和胰岛素的动力学关系（血浓度曲线）求得ISI。如果受试者β细胞功能过低，则需在注射葡萄糖前注射1次D860或胰岛素。否则胰岛素曲线太低，计算将出现误差。具体方法为早晨空腹作试验（禁食l0h后）。先平卧休息30min，左右肘腕部各保留一个静脉通道，一侧用于给葡萄糖，另一侧用作采血样。注射葡萄糖按0.3g/kg计算，对β细胞功能反映较差者在给葡萄糖20min后注射0。 3g甲苯磺丁脲钠，对完全无β细胞功能者注射一剂外源胰岛素75mU/kg。采血时间最初3h内共采30个血样，将各点数据输人电脑计算出ISI及SG。后来Steil等对微小模型技术进行改良，将采血样本数减少至12次，并且与标准方法相关性良好，陈家伟（1996）减少为14个。经对照分析认为，减少样本不明显影响测定结果，SG是指机体不依赖于胰岛素自身对葡萄糖的代谢能力，当SG降低时即葡萄糖的代谢能力明显降低就会引起临床意义上的糖耐量异常，甚至引起2型糖尿病的发生。

正常人及非糖尿病高血压病患者胰岛素敏感指数（用以测定胰岛素敏感性）、与胰岛素对葡萄糖的急性应答之间（0~19min）存在着双曲线的相关关系，当胰岛素敏感性下降时，为了维持血糖浓度的正常，胰岛素分泌必需有较大幅度的增长。但是，当β细胞不再能继续高水平分泌胰岛素时 （即β细胞功能受损），伴随有代偿性高胰岛素血症的胰岛素抵抗将转变成为葡萄糖耐量减低。因此，在最小模型技术中，第一时相（0~19min）胰岛素分泌不仅是整个多样本静脉葡萄糖耐量结合试验中胰岛素分泌的一个重要组成部分，且它还可能是一个早期说明胰岛β细胞功能障碍的一个指标。

计算公式为：

dG（t）/dt=[Pl+X（t）]G（t）+P1Gb

dX（t）/dt=P3[I（t）-Ib〕-P2 X（t）

G （t）， I （t）分别代表各个t时相的葡萄糖、胰岛素浓度； X （t）为组织间液胰岛素对周围靶细胞的调节作用；Gb、Ib分别为注射葡萄糖前，即基础状态下葡萄糖、胰岛素浓度；P1为SG; P3为胰岛素对肝脏和周围靶细胞对葡萄糖代谢调节参数；P3/P2为ISI。

MMT法与钳夹法相比有一些优点，MMT有了最小模型的软件就可进行，大大降低了费用；操作简单，容易掌握，结果重复性好； 在生理的葡萄糖一胰岛素（G—Ins）反馈调节状态下评估IR;不依赖血糖浓度，不需要设定基础正常血糖值。当然，要精确地估计参数值，取血样数越多越好，减少样本的方法肯定不如经典法得出的参数值精确。因此对于小样本的科研工作，选用经典的MMT结果更为准确，对于大样本的临床研究，选用减少血样的MMT更为合适。