地特胰岛素：理想经济的基础胰岛素

近年来，中国糖尿病患者数量快速增长，2010年在《新英格兰医学杂志》（NEngJMed）发表的最新流行病学调查结果显示，我国糖尿病患病率已经达到9.7%，推算中国目前有9240万成年人患有糖尿病，并且有1.482亿成年人正处于糖尿病前期。与其他许多国家一样，糖尿病在中国也已成为一个严重的公共健康问题，给家庭、国家，乃至整个社会都带来了沉重的经济负担，2008-2010年，糖尿病直接造成的医疗费用约250亿美元，占中国总医疗费用13%。此外，糖尿病患者常需终身治疗。因此，在临床选择治疗方案时，选择更具经济性的治疗方案或措施具有重要的意义，一方面可以降低资源消耗，另一方面可减轻患者经济负担，从而使他们有机会坚持治疗。

选择经济性治疗方案的方法

目前，世界普遍采用药物经济学方法来研究和评估不同治疗方案的成本效益，通过成本分析，对比不同的药物治疗方案，或药物治疗方案与其他治疗方案的优劣，设计合理的临床药学监护方案，保证有限的社会卫生保健资源发挥最大的效用。

药物经济学研究方法主要包括4种：最小成本分析法（CostMinimizationAnalysis）、成本-效益分析法（CostBenefitAnalysis）、成本-效果分析法（CostEffectivenessAnalysis）和成本-效用分析法（CostUtilityAnalysis）。

最小成本分析用于两种或多种药物治疗方案的选择，仅分析和比较各个治疗方案的成本差异，则可认为成本最小的方案为最理想的方案。

成本-效益分析法是比较单个或多个药物治疗方案或其他干预之间，所消耗的成本和由此产生的效益的一种方法，要求成本和效益均用货币来表示。通常情况下，只有效益不低于成本的方案才是可行方案。

成本-效果分析法是最常用的方法，成本以货币形态计量，收益以特定的临床治疗目的等为衡量指标，如达标率、死亡率、体重增加值、血糖降低值、预期寿命（LE）、质量调整生命年（QALY，指将不同生活质量的生命年数换算成生活质量相当于完全健康的人的生存年数）等。成本-效果分析法常用的指标包括成本-效果比值（C/E）和增量成本-效果比值。其中，成本-效果比值表示取得单位效果所需的成本。多数情况下，成本-效果比值越低，该方案的实施就越有意义。但由于成本-效果比值的相对性，在备选方案互斥时，成本-效果比值易导致得出错误的评价结论。因此，对互斥方案应进行增量分析。增量成本-效果比值是以增量成本与效果的比值（△C/△E，ICER）为指标，对成本-效果分析结果进行评价的一种增量分析方法。△C/△E是比较方案之成本差额与效果差额的比值。△C/△E比值越低表明方案产生增量效果所需的增量成本越低，方案的实际意义越大。

成本-效用分析法可以把成本-效益分析法中难以或不宜货币化的收益，及成本-效果分析法中难以用临床效果指标表示的收益，通过效用指标予以表示，从而弱化或减少成本-效益分析法和成本-效果分析法的局限与不足，对被选方案的成本和收益给予更为全面和综合的考虑与研究，能够反映患者的感受和生活质量。但是，效用的确定既存在较大的主观性，又需要投入较多的时间和精力，且对效用本身的计量方式与方法还存在较多的问题和较大的争议。所以，通常情况下，较少使用成本-效用分析法。

地特胰岛素在糖尿病患者中应用的效果

临床上可供选择的基础胰岛素包括中性鱼精蛋白锌（NPH）胰岛素及胰岛素类似物&mdash&mdash甘精胰岛素和地特胰岛素等。

多项临床研究结果显示，无论是对于1型糖尿病患者还是2型糖尿病患者，地特胰岛素降低糖化血红蛋白（HbA1c）的作用与NPH及甘精胰岛素类似。但是，地特胰岛素在个体变异性方面具有优势，其低变异性特点可使患者保持全天血糖平稳的同时，更有效降低低血糖风险，进而避免患者因预防性进食引起体重增加。这些特点可有助于患者及医生消除对胰岛素治疗的抵触，从而使糖尿病患者得到更及时有效的治疗，更好地预防糖尿病远期并发症，改善生活质量。

因此，地特胰岛素有良好的疗效和安全性，是一种理想的基础胰岛素。

地特胰岛素的药物经济学研究

地特胰岛素与人胰岛素治疗的经济学研究比较

已有多项研究证实，地特胰岛素与人胰岛素相比更经济。克施文德（Gschwend）等采用IMS-CORE糖尿病模型对比利时、法国、德国、意大利和西班牙的1型糖尿病患者两年的随机对照试验数据进行成本-效果分析。结果证实，相对于人胰岛素，在德国使用地特胰岛素可以增加0.45QALY，其他国家的QALY增加值与德国相近。在比利时、德国和西班牙，使用地特胰岛素会使医疗成本有所降低；在法国和意大利，使用地特胰岛素会使医疗成本略有上升，但ICER分别为519欧元/QALY和3256欧元/QALY，低于作为允许支付的最高阈值。此研究结果显示，相对于人胰岛素，地特胰岛素治疗1型糖尿病患者在德国、比利时、西班牙、法国、意大利更经济。

瓦伦丁（Valentine）等基于在瑞典进行的1型糖尿病患者随机对照试验结果显示，地特胰岛素治疗2年后，HbA1c为7.36%，明显低于人胰岛素7.58%（P=0.022），低血糖事件风险降低69%（P=0.001）。采用IMS-CORE糖尿病模型对成本-效果进行推算，结果发现，与人胰岛素相比，地特胰岛素增加LE0.14年，增加QALY0.53，其改善是由于地特胰岛素可避免或延迟糖尿病并发症的发生及更少的低血糖事件导致。尽管与人胰岛素相比，整个寿命中患者使用地特胰岛素直接医疗费用高出26144瑞典克朗，但可节约间接的医疗费用80113瑞典克郎。因此，从成本-效果来看，对于瑞典的1型糖尿病患者来说，地特胰岛素相对于人胰岛素是一种更经济的治疗方案。

图尼斯（Tunis）等对加拿大的1型糖尿病和2型糖尿病患者使用地特胰岛素和人胰岛素产生的成本和效果进行分析，发现对1型糖尿病患者使用地特胰岛素的平均总医疗开支为83622加元，使用人胰岛素的平均总医疗开支为72016加元。尽管使用地特胰岛素的医疗费用有所增加，但它也使得QALY增加了0.475。对2型糖尿病患者来说，使用地特胰岛素的平均总医疗开支为74919加元，使用人胰岛素的总医疗开支为69230加元。同样，QALY增加了0.305。所以，与人胰岛素相比，1型和2型糖尿病患者接受地特胰岛素治疗更经济。

地特胰岛素与甘精胰岛素治疗的经济学研究比较

Valentine等采用CORE模型对PREDICTIVETM研究德国亚组的数据进行成本-效果分析结果发现，2型糖尿病患者从甘精胰岛素注射液转换使用地特胰岛素注射液后，与单独使用口服降糖药（OADs）和甘精胰岛素联用OADs相比，分别增加LE0.28年和0.13年，相应地，QALY增加0.21和0.29，患者的直接医疗成本减少1535欧元。

按照中国医疗实践糖尿病并发症的治疗成本、口服药物的成本及疾病管理成本来计算此亚组数据发现，患者的HbA1c水平下降了0.59%（P<0.01），空腹血糖降低了24.6mg/dl（P<0.01），体重降低了0.8kg（P<0.01）。研究期间患者发生低血糖事件的比例也显著降低，LE从原来的8.983年提高到9.073年，QALY从5.722提高到6.081。2型糖尿病患者转换使用地特胰岛素注射液联合OADs后，每年的药物成本将高出甘精胰岛素注射液联合OADs335元，终身使用的药物成本高出4004元。但是，从患者的终身治疗情况来看，由于降低并发症发生率而节约的成本抵消了高出的药物成本。与甘精胰岛素注射液组相比，地特胰岛素注射液最终节约了683元。

此研究结果表明，甘精胰岛素注射液联合OADs用药的患者转用地特胰岛素注射液联合OADs用药方案后，LE和QALY均得到了提高，且节约了治疗成本。

博拉（Borah）等则比较了未用过胰岛素的2型糖尿病患者起始应用甘精胰岛素或地特胰岛素治疗的成本与效果。结果发现，两种胰岛素的用量相当（29.3U/d对29.6U/d），两者降HbA1c效果相当，但是校正后的甘精胰岛素平均糖尿病相关费用为1510美元，明显高于地特胰岛素的707美元（P=0.03），甘精胰岛素平均总糖尿病相关的费用也更高（3408美元对2261美元，P=0.03）。

本研究结果显示，未用过胰岛素的患者起始应用地特胰岛素治疗是一种更理想的治疗方案。

地特胰岛素降低HbA1c的作用与甘精胰岛素及人胰岛素相似，但低血糖发生率更低，且显著降低或延缓糖尿病并发症的发生，从而显著增加LE和QALY，节约相关诊疗成本，减轻患者的经济负担，节约社会医疗资源，是一种理想经济的基础胰岛素。