针对胰岛素抵抗的药物

胰岛素促分泌剂的选药原则：

（1）可作为非肥胖2型糖尿病一线用药。

（2）老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类，如格列吡嗪、格列喹酮和格列奈类。

（3）轻-中度肾功能不全患者可选用格列喹酮和格列奈类。

（4）病程较长，空腹血糖较高的2型糖尿病可选用中-长效类药物（格列本脲、格列美脲、格列齐特）。

胰岛素促分泌剂主要不良反应为低血糖和体重增加。

针对胰岛素抵抗的药物

胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类药物是一类直接针对胰岛素抵抗的新药，可减轻2型糖尿病、糖耐量损害（IGT）和非糖尿病肥胖者的胰岛素抵抗。代表药物有：马来酸罗格列酮（文迪雅）和盐酸吡格列酮（艾汀）。此类药物一般需用药4～8周才能达到最大疗效。这类药物可促进胰岛素介导的葡萄糖利用而改善胰岛素的敏感性，降低血糖。此外有研究认为此类药物还可保护B细胞分泌功能。这些药物本身并不刺激胰岛素的产生，必须在有胰岛素存在时才能起作用。虽然现有的国内外临床试验结果并未发现罗格列酮和吡格列酮有明显的肝毒性，但在使用这些药物过程中仍需定期监测肝功能，若转氨酶升高大子正常上限2.5倍则不宜使用。该类药另一不良反应是水钠潴留所致的凹陷性浮肿，一般可自行消退，充血性心衰2级或以上的患者禁忌使用。单药治疗能使HbAlc下降约1%。

双胍类药物：可作为超重或肥胖的2型糖尿病患者的一线治疗药物。这类药物有苯乙双胍（降糖灵）和二甲双胍（格华止、美迪康）。二甲双胍主要通过抑制肝糖输出改善肝脏胰岛素敏感性和增强外周组织对葡萄糖利用而降低血糖。由于它不刺激胰岛素分泌，单独使用不会引起低血糖。长期使用还有降低体重，纠正血凝系统异常，改善血脂等诸多益处。每日二甲双胍用量在500～2000毫克范围内。单药治疗能使空腹血糖下降3.3～4.4mmol/L，餐后血糖下降4.4mmol/L左右，HbA1c下降1.5%～2.0%。主要不良反应为食欲不振、恶心、腹泻等消化道症状，与用药剂量无明显关系，但从小剂量开始使用绝大多数患者均能适应。约有不到5%患者因不能耐受消化道反应而需停药。另一潜在不良反应为乳酸性酸中毒，发生率非常低，每年约0.03‰，排除有禁忌证的患者时发生率近于零。主要禁忌证为肾功能不全（肌酐大于1.5毫克每分升），肝功能不全，充血性心衰等慢性缺氧性疾病，酗酒。另外80岁以上的患者可能存在年龄相关的肾功能下降，这一人群中使用该类药物应十分谨慎。

针对胰岛B细胞分泌不足的药物

胰岛素促分泌剂：目前临床上使用的胰岛素促分泌剂可分为磺脲类和非磺脲类胰岛素促分泌剂两类。常用的磺脲类降糖药有格列本脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡达、迪沙片）、格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）和格列美脲（亚莫利、迪北）。总的看来，这些药单用可使糖化血红蛋白平均下降1.5%～2.0%，空腹血糖下降3.0～4.0mmol/L。非磺脲类胰岛素促分泌剂是近几年用于临床的新药，主要有瑞格列奈（诺和龙）和那格列奈（唐力）。这类药物具有恢复第一时相胰岛素分泌的作用，作用快速，持续时间短，低血糖发生率低，主要经胆道排泄。

胰岛素促分泌剂的选药原则：

（1）可作为非肥胖2型糖尿病一线用药。

（2）老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类，如格列吡嗪、格列喹酮和格列奈类。

（3）轻-中度肾功能不全患者可选用格列喹酮和格列奈类。

（4）病程较长，空腹血糖较高的2型糖尿病可选用中-长效类药物（格列本脲、格列美脲、格列齐特）。

胰岛素促分泌剂主要不良反应为低血糖和体重增加。

胰岛素：英国2型糖尿病的研究（UKPDS）提示，当发展至2型糖尿病时8细胞分泌功能仅剩50%左右，无论单纯饮食+运动或口服药或胰岛素治疗，在发病6年后B细胞分泌功能减至25%，随病程进展B细胞分泌功能最终衰竭。因此，理论上所有2型糖尿病与1型糖尿病一样，其自然病程最终都要进展至需合用或完全依赖胰岛素阶段。

胰岛素使用原则：

①补充治疗。继续使用口服降糖药，选用晚上22：00～23：00注射中效或长效胰岛素，控制空腹血糖，继而改善全天血糖，该方案简单易行，剂量从每公斤体重0.2单位开始，然后根据空腹血糖（维持4.0～8.0mmol/L）每3～5天调整一次胰岛素用量，每次增减2～4单位。

②替代治疗。一般停用口服降糖药，改用胰岛素治疗。

α—糖苷酶抑制剂

这类药物通过可逆性抑制小肠上皮细胞刷状缘α—葡萄糖苷酶活性，延缓复杂碳水化合物分解为可吸收的葡萄糖而降低餐后血糖水平。它不兴奋胰岛素的分泌，单用不产生低血糖，常用药物有阿卡波糖（拜唐苹）、伏格列波糖（倍欣），可单独或与其他降糖药合用。由于这类药物几乎不被吸收入血，因而肝肾功能不全时也可使用。主要不良反应为腹胀、腹泻、排气增加，一般开始服用时小剂量开始，逐渐增加剂量，多数患者均能良好耐受。