妊娠糖尿病的治疗指南

血糖监测

如果可能，应鼓励所有GDM患者接受血糖监测，包括空腹及餐后血糖，最好是餐后1小时血糖。在患者对治疗依从且安全的前提下，血糖目标值应控制得尽可能低。

除自我血糖监测外，持续血糖监测（CGMS）是血糖监测方法的有益补充，可发现不可预知的低血糖或高血糖。

对妊娠前已罹患糖尿病者，糖化血红蛋白（HbA1c）可作为孕期自我血糖监测的辅助手段，每4～8周进行规律检测。

专家解读：临床研究显示，相对于餐前血糖而言，主要降低餐后血糖可更好地减少并发症，尤其是巨大儿诞生。研究提示，相对于餐后2小时血糖，良好地控制餐后1小时血糖，产科结局更好，孕妇也更愿意接受餐后1小时血糖监测。

第五届国际妊娠糖尿病工作组提出，毛细血管血糖的“上限”治疗目标值为空腹血糖5.0～5.5mmol/L，餐后1小时血糖<7.8mmol/L，餐后2小时血糖<6.7～7.1mmol/L。

英国国立健康与临床优化研究所（NICE）建议，孕期空腹血糖应控制在3.5～5.9mmol/L，餐后1小时血糖<7.8mmol/L。

最新加拿大糖尿病学会（CDA）建议，孕期空腹及餐前血糖应控制在3.8～5.2mmol/L，餐后1小时血糖应控制在5.5～7.7mmol/L，餐后2小时血糖应控制在5.0～6.6mmol/L。

目前，我国的标准为空腹血糖<5.6mmol/L，餐前血糖<5.8mmol/L，餐后2小时血糖<6.7mmol/L。

孕期生活方式干预

孕期营养

所有孕妇应接受有关孕期营养的指导，糖尿病孕妇应获得更多建议。对于孕前糖尿病患者，临床医生需要重新评价其孕前营养治疗。所有营养治疗建议应遵从个体化原则，并由专业营养治疗师制订。

对于孕前应用胰岛素的患者，其碳水化合物种类、数量、质量需要与胰岛素剂型和剂量相匹配。对于正在将口服药物治疗换为胰岛素治疗，或正在应用胰岛素的孕前糖尿病前期或2型糖尿病患者，如饮食控制不充分，则需要碳水化合物选择方面的细致建议。

专家解读：由于孕期胰岛素敏感性下降，以及胎盘的作用，随着孕周的增加，胰岛素剂量增加，临床医生需要对碳水化合物的数量及其分配做出及时调整，以满足血糖控制需要。

对于肥胖的GDM患者，将平时的能量摄入减少30%，并不会增加酮症发生或其他危害，建议摄入低升糖指数（GI）的食物，以减少GDM患者的胰岛素用量，并且产科和胎儿结局不受影响。虽然母亲肥胖可能与胎儿畸形相关，但不建议孕期妇女应用减肥食品。

孕期运动

中等量运动对妊娠妇女有益。孕前规律运动的女性发生GDM可能性相对较小。建议包括糖尿病患者在内的大多数孕妇每天进行不少于30分钟的活动。鼓励孕前运动的女性在孕期继续运动，只需要调整运动的强度和种类。

专家解读：运动可改善胰岛素敏感性。对于孕期运动类型、频率和强度尚缺乏有力证据。

孕期胰岛素应用

胰岛素仍是1型、2型糖尿病或GDM患者孕期最主要的选择。人胰岛素替代了高度纯化的动物胰岛素，目前人胰岛素类似物有替代人胰岛素的趋势。

人胰岛素类似物——赖脯胰岛素和门冬胰岛素均不透过胎盘，孕期应用安全，已获批准。但长效胰岛素类似物——甘精胰岛素和地特胰岛素的孕期应用尚缺乏证据。

孕期口服降糖药应用

专家解读：孕期胰岛素应用仍为主要治疗方法。在一些经济落后、无法应用胰岛素的地区，应用口服降糖药的潜在风险远小于高血糖本身，或可为唯一选择，但目前二者均未获得孕期治疗GDM或2型糖尿病的注册适应证。我国目前尚无相关研究和指南，应谨慎应用。

二甲双胍NICE和CDA均指出，二甲双胍可用于治疗GDM。NICE认为上述药物可用于2型糖尿病妊娠妇女，但目前无注册适应证。

专家解读：二甲双胍可透过胎盘，但未见有致畸作用。二甲双胍应用于GDM研究（MiG研究）证实，二甲双胍可作为一些患者孕期控制血糖的选择用药。

磺脲类药物NICE和CDA均指出，格列本脲可用于治疗GDM（目前无注册适应证），但也有报道称，妊娠最后3个月的不良结局与应用格列本脲有关。

专家解读：前瞻性研究证实格列本脲基本不透过胎盘，可用于部分GDM患者。此后又有很多回顾性研究证实了格列本脲治疗GDM的疗效。

其他制剂理论上来说，氯茴苯酸类胰岛素促泌剂可更好地降低餐后血糖水平，但缺乏回顾性或前瞻性研究。α糖苷酶抑制剂，尤其是不吸收的阿卡波糖，理论上降低餐后血糖有优势，目前正在进行研究。胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类药物孕期是禁忌的。

联合治疗MiG研究提示，二甲双胍联合胰岛素治疗可减少胰岛素剂量。但是无论是二甲双胍联合胰岛素还是二甲双胍与格列本脲合用，在孕期都缺乏系统的研究。

胎儿异常2型糖尿病或多囊卵巢综合征患者在怀孕时可能正在口服降糖药物，尚无研究发现用药后胎儿异常发生率增加。