老年糖尿病患者的持续性高血糖如何治疗？

口服药物治疗初见成效后，很多患者无法维持目标糖化血红蛋白水平。对于初始治疗失败的患者，可根据有效性、低血糖风险、对体重的影响、副作用和花费，来个体化选择第二种药物。

老年糖尿病患者的持续性高血糖如何治疗？

一、单药治疗

对于接受生活方式干预和二甲双胍治疗后仍然持续存在高血糖的老年患者，一般建议加用一种短效磺酰脲类药物，如格列吡嗪。其他可选疗法包括加用基础胰岛素A、瑞格列奈、DPP-4抑制剂或胰高血糖素样肽1受体激动剂。吡格列酮有引起液体潴留和体重增加的风险，还会使心力衰竭、黄斑水肿和骨质疏松性骨折的风险升高，因此一般通常不将该药用于老年患者。

二、双药联合治疗

对于接受两种药物联合治疗未能达到糖化血红蛋白目标值的患者，一般建议开始或强化胰岛素治疗。对于在接受二甲双胍家磺酰脲类且开始胰岛素治疗的患者，磺酰脲类通常逐渐减量并停用，但继续使用二甲双胍。另一种可选疗法为2种口服药物加GLP-1受体激动剂。

对于血糖水平接近目标值的患者、不想使用胰岛素的患者以及主要注意事项为减轻体重或低血糖的患者，合理的做法为在开始胰岛素治疗前尝试GLP-1受体激动剂。对于糖化血红蛋白接近目标值的患者，可考虑使用3种口服药物。然而，这种疗法的花费更高且会促进老年患者出现多药治疗等问题。

三、开始胰岛素治疗

由于临床医生、患者或家属担心胰岛素治疗太复杂或太危险，所以有时胰岛素在老年患者中的使用并不充分。随着长效胰岛素的应用，胰岛素治疗变得更简单，可使用一日1次长效胰岛素作为单药治疗，或对血糖控制不佳的老年患者在口服降糖药的基础上加用一日1次胰岛素。许多老年患者在使用一日给药1次或2次的中效或长效胰岛素后，生存质量大幅改善。

在开始胰岛素治疗前，重要的是评估患者的身体和认知方面能否使用胰岛素笔或者抽取并给予恰当剂量的胰岛素、监测血糖以及识别并治疗低血糖。应仔细调节胰岛素的剂量，以避免低血糖和相关并发症。

如果老年患者接受上述治疗后仍然无法达到血糖目标值，则应评估老年患者是否存在年龄相关障碍，如认知或功能减退、抑郁以及可能影响自我护理的其他社会和经济问题。