糖尿病初诊 要及时评估病情轻重
某新诊断的糖尿病患者,男性,46岁,平素嗜好烟酒。体重指数(BMI)29(低于24为正常),腹型肥胖,血压为150/95mmHg(高血压)。空腹血糖9.7mmol/L,餐后2小时血糖16mmol/L,糖化血红蛋白8.5%。胰岛功能显示:胰岛素分泌曲线中度降低且峰值后移。糖尿病自身抗体阴性。血脂检查结果为:甘油三酯为3.8mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇为(LDL-C)4.2mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇为(HDL-C)0.85mmol/L。尿常规显示:血尿酸510mmol/L,尿微量白蛋白为15μg/min。肝功能正常,中度脂肪肝,眼底正常,肌电图、心电图大致正常
评估结论:①2型糖尿病;②高血压病(1期);③血脂异常;④高尿酸血症;⑤酒精性脂肪肝(中度)。
该患者除了患有糖尿病外,还具备肥胖、高血压、脂代谢紊乱、高尿酸血症、酒精性脂肪肝等多种心血管病危险因素。尽管目前患者尚无明显临床血管并发症的证据,但已具有代谢综合征的多个成分,属于心血管病并发症的高危个体,应及早加以干预。
“患糖尿病服点儿降糖药,降降血糖不就行了吗?”在临床上,很多患者对糖尿病的治疗存在着这样的误解。其实,患了糖尿病后,首先要对患者,尤其是存在并发症的患者进行病情评估。
其原因在于,糖尿病并非只是单纯的高血糖,而是一种包含多种心血管病危险因素的复杂疾病。这已经有充分证据证实并为国际糖尿病学界所接受。另外,糖尿病患者一旦出现并发症,致残、致死率则会大幅上升,可引发严重后果。
须评估的内容
首先,要评估所患糖尿病属于哪种类型(1型、2型或其它特殊类型等),不同类型的糖尿病处理方式不同。不过,绝大多数患者为2型糖尿病,但该病有时与1型糖尿病,特别是与成年晚发自身免疫性糖尿病(LADA)难以区别。除了参考临床资料及家族遗传史外,还可以通过检测空腹、糖负荷后的胰岛素水平、C肽分泌水平、胰岛的自身抗体等项目来帮助辨别糖尿病类型。
其次,要评估患者有无并发症和并发症的严重程度。英国糖尿病前瞻性研究已证明,新诊断的2型糖尿病患者中,约一半的患者已有程度不等的血管并发症,须仔细评估患者大血管和微血管病变的发生风险,以采取针对性的治疗措施。
在发现患糖尿病时,通过下列检查可以让医患对病情有较为全面的了解,为制定治疗方案提供有效的根据:血压、体重指数、肥胖类型、血糖谱、糖化血红蛋白、糖尿病自身抗体、胰岛功能、血脂、尿酸、肝功能、肾功能、微量白蛋白尿、血流变等检查项目。其他特殊检查还包括心电图、眼底、肌电图、下肢血管及腹部B超等。
下一步如何治疗?
根据系统评估的结果,应对患者实施个体化治疗措施,使治疗针对性更强,更加安全有效。
应先对患者进行积极的生活方式干预,戒烟忌酒,控制饮食,少吃多餐,限制高嘌呤食物的摄入(如海产品、动物内脏等),加强运动,控制体重。
在此基础上,通过科学合理的药物治疗,力求使血糖、血脂、血压控制达标。之后要定期到医院就医检查,以了解疾病控制情况,根据检查结果,适时调整治疗方案。
表面上看,糖尿病不过就是高血糖,但事实上,糖尿病的危害无所不及,是一种全身性疾病。对糖尿病的治疗远非只是吃药降糖药那么简单,重要的是要预防各种血管并发症的发生(尤其是心脑血管事件)。只有这样,才能提高患者的生活质量,改善患者的预后。
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糖尿病患者心血管疾病风险评估表
中华医学会在2010年底推出《糖尿病患者心血管疾病风险评估表》(以下简称评估表),为患者在降糖同时展开心血管疾病预防提供了标准。评估表提示:如果患者已经被确诊患有冠心病(心肌梗死、心绞痛)、缺血性脑卒中、外周动脉疾病,请直接参考建议A1。
1、您是否患有糖尿病?
□是(请继续) □否(结束评估)
2、您是否属于下列人群之一:
□对阿司匹林、乙酰水杨酸或其他水杨酸过敏;
□近期出血史;
□活动性肝病;
□近期服用抗凝药物;
□出血倾向。
□是,含有任意一项(结束评估)
□否(请继续)
3、您是否存在以下心血管危险因素?
□肥胖
□吸烟
□心血管疾病家族史
□蛋白尿
□高血压
□高脂血症
备注:如果您不了解您的血压、血脂、蛋白尿情况,建议做相关项目检查
4、年龄分布:
①年龄≥50岁
□如果第3题中危险因素数量≥1项,参考治疗建议A2;
□如果第3题中无危险因素,参考治疗建议A2。
② 年龄<50岁
□如果第3题中危险因素数量≥1项,参考治疗建议A2;
□如果第3题中无危险因素,参考治疗建议A3。
建议A1:
患者已经发生过心脑血管疾病。为了预防心脑血管疾病再发,建议进行糖尿病标准治疗ABC方案,坚持每天服用阿司匹林100mg。
建议A2:
患者属于心脑血管疾病中/高危人群。为降低心脑血管疾病发生风险,建议进行糖尿病标准治疗ABC方案,坚持每天服用阿司匹林100mg。
建议A3:
患者属于心脑血管疾病发生的低危人群,应严格控制血糖、血压、血脂,保持健康生活方式,并定期进行健康检查和心脑血管疾病风险评估。
(责任编辑:严毓芳 )
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