糖尿病足足部感染的诊疗指南

　　糖尿病足部感染诊疗指南是对2004年ISDA对糖尿病足部感染治疗方案的更新。指南作者利普斯基（Lipsky）说，减少截肢手术对大多数患者非常重要，接受截肢手术患者的5年生存率仅为50%。指南全文见《临床感染性疾病》（Clin Infect Dis）6月15日刊。

　　指南推荐要点

　　DFI诊断依据

　　• 足部损伤出现感染的症状：炎症、脓肿和（或）以下的≥2种症状，包括红肿、发热、触痛、疼痛和水肿。

　　• 糖尿病足部感染的高风险因素：骨穿刺试验（+）、有存在30天以上的溃疡、有足部溃疡复发史、足部外伤、患肢有外周血管疾病、接受过远端截肢术、感觉丧失、肾功能不全和（或）赤脚行走的历史。

　　DFI治疗推荐

　　• 对于未被感染的溃疡，不须应用抗生素。

　　• 迅速、有效地治疗足部损伤的感染非常重要。

　　• 所有患感染性溃疡的患者，均须接受有效的抗生素治疗：① 近期未接受抗生素治疗的轻中度DFI患者，推荐针对需氧革兰阳性球菌的药物治疗；② 对于严重感染患者，推荐开始采用广谱经验性抗生素治疗，等待培养结果和药敏数据。

　　• 除抗生素治疗，对于感染性的足部损伤处理还应该包括坏死组织的外科清创术、正确的包扎、减少损伤部位的压力，促进感染区域的血液循环。此外，清创术后的组织标本应送去进行细菌培养。应进行血管重建手术治疗足部缺血。

　　• 严重感染患者（伴全身性症状或代谢紊乱）须住院治疗。

　　DFI影像学评估

　　• 处理足部溃疡时，应当进行足部影像学检查以证实或是排除骨髓炎；损伤组织培养能够证实致病菌并决定使用哪种细菌敏感性抗生素。

　　• 尽管X线检查已经足够，但是磁共振成像（MRI）更敏感，可以特异性地诊断骨髓炎。诊断结果可通过骨培养和组织学检查证实。

　　专家点评

　　DFI，常见而棘手的并发症

　　首都医科大学北京同仁医院内科袁群教授：糖尿病足部感染是糖尿病常见而棘手的并发症之一， 其原因与全身状态和局部多种因素有关，一旦出现治疗难度较大， 在抗生素使用上往往有别于一般感染。治疗基本原则是 尽早获得病原学证据，最好在抗菌治疗前留取标本做病原体分离、培养和药物敏感试验，以便以后指导抗菌药物的调整; 同时注意在治疗过程中应反复多次进行培养和药敏试验， 以随时根据菌群变化及敏感程度调整药物。对所有糖尿病足感染患者必须考虑有无骨质破坏或骨髓炎的问题， 即便看起来比较浅表的伤口。

　　对明确感染者要立即开始经验性治疗， 由于绝大多数糖尿病足的感染多为混合性感染，抗生素的选择应选用广谱抗生素，以杀菌剂为主，静脉足量给药，要足够疗程，特别要考虑到 厌氧革兰阴性杆菌的控制，因为厌氧菌的培养难度较大， 不能完全根据培养结果用药。同时也要注意不能完全按照传统的“循序渐进”的方法选择抗生素，必要时可用“降阶梯” 原则指导用药，“一步猛击，二步调整”。

　　同时，正如新指南强调指出的那样， 多学科治疗队伍合作对糖尿病足治疗是十分重要的， 其中包括内科改善循环药物的合理使用 ，局部清创时机的掌握， 下肢血管重建手术等。另外， 糖尿病足患者往往合并其他慢性并发症，特别是肝肾功能不全， 这对抗生素代谢有一定影响。