糖尿病患者口服降糖药需知二三事

　　糖尿病治疗除生活方式之外，口服降糖药是目前控制血糖的最主要手段之一，根据糖尿病的分型、胰岛功能好坏、胰岛素抵抗程度、有无肥胖、有无急慢性并发症以及患者的经济情况选择适合的口服降糖药。

　　治疗糖尿病的口服降糖药物主要有4大类：胰岛素促分泌剂、双胍类药物、α-糖苷酶抑制剂和噻唑烷二酮类药物。下面分别就其降糖机制、代表药物、各类药物应用的注意事项等简单介绍。

　　胰岛素促分泌剂

　　胰岛素促分泌剂又分为磺脲类药物和非磺脲类药物（格列奈类药物）两大类。

　　1、磺脲类降糖药 主要是通过促进胰岛本身分泌胰岛素来达到降低血糖的目的，这就需要用在尚存在一定的胰岛功能的2型糖尿病患者，当患者胰岛功能很差或衰竭时，该类药物就不能发挥较好的降糖作用。

　　磺脲类药物是一个种类众多的大家族， 包括第一代磺脲类降糖药：甲磺丁脲和氯磺丙脲，目前临床上很少用；第二代磺脲类降糖药：格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮、格列美脲。具体作用特点见下表：

　　磺脲类降糖药适应的人群是无急性并发症的2型糖尿病患者，尤其是体重正常或消瘦的。不适用于1型糖尿病患者、有严重并发症的2型糖尿病患者、孕妇、哺乳期妇女、大手术围手术期、儿童糖尿病患者和全胰腺切除术后等等这些人群。当然对磺脲类降糖药有过敏或严重不良反应者亦不可应用此类药物。这类药物种类较多，但最好用其中一种，不要两种磺脲类药物用在同一个人身上，开始用药要从小剂量开始，因为磺脲类药物是刺激胰岛素来发挥降糖作用的，胰岛素刺激的多了，患者就会出现低血糖，通过监测发现血糖不理想，再逐渐增加剂量。一般来说，格列本脲降糖作用强，容易引起低血糖，格列吡嗪、格列齐特和格列喹酮作用温和，较适用于老年人。除了药物剂量大容易引起低血糖之外，饮食较少或漏餐，运动量增大，老年患者，尤其是合并有肝、肾功能不良者，用药时剂量适当减少或慎用。轻度肾功能减退（肌酐清除率＞60ml/min）时几种药物仍可以使用，中度肾功能减退（肌酐清除率30～60ml/min）时宜使用格列喹酮，重度肾功能减退（肌酐清除率＜30ml/min）时，格列喹酮也不宜使用。一旦发生低血糖，有可能在停药后低血糖仍反复发作，注意监测血糖变化。磺脲类药一般在餐前半小时服用，使得胰岛素的高峰与我们进餐导致的血糖高峰一致，以达到更好的降糖作用。

　　2、非磺脲类促泌剂—格列奈类 代表药有瑞格列奈和那格列奈，也是通过促进胰岛素的分泌发挥降糖作用，由于它在细胞膜上发挥作用的结合位点与磺脲类不同 ，它是一类快速作用的胰岛素促泌剂，可改善早相胰岛素分泌，降血糖作用快而短，对于餐后血糖高的患者尤为适用。低血糖发生率低、程度较轻而且限于餐后期间，较适用于2型糖尿病早期餐后高血糖阶段或以餐后高血糖为主的老年患者。可单独或与二甲双胍等联合使用。注意事项与磺脲类药物相同。由于格列奈类作用快，起效时间0～30分钟，达峰时间1小时，持续时间短，半衰期1小时，促进餐后早时相胰岛素分泌作用更显著，更符合生理情况。一般在餐前0～30分钟服用药物，每日三餐前服用。

　　双胍类药物

　　代表药物有苯乙双胍和二甲双胍，苯乙双胍由于副作用较大已经很少应用，有些国家禁用。目前临床应用较多的是二甲双胍，其通过减少肝脏葡萄糖的输出，促进外周组织（肌肉组织和肝脏）对葡萄糖的摄取和利用达到降糖作用；不刺激胰岛素的分泌，但能增强胰岛素与其受体的结合及作用，起到增加胰岛素敏感性的作用。是2型糖尿病的一线用药，尤其适用于无明显消瘦的患者以及伴有血脂异常、高血压或高胰岛素血症的患者，临床观察到二甲双胍治疗2型糖尿病可使患者体重减轻、血脂谱改善、纠正高凝状态、降低血小板聚集等作用，有助于延缓或改善糖尿病血管并发症。二甲双胍单独应用很少发生低血糖，作为一线用药可以与其他种类的降糖药联合使用，也可用于1型糖尿病，减少胰岛素的用量和血糖波动。

　　二甲双胍的服用时间，应该根据本品剂型和病人的具体情况而定，本品的剂型不同服用方法亦不同，二甲双胍达最大作用时间为1～2小时，半衰期为4～8小时，从肾脏中清除，肾功能不全者（血肌酐水平男性＞1.5mg/dL，女性＞1.4mg/dL或肾小球滤过率＜60ml/min/1.73m2）禁用。双胍类还禁用于糖尿病并发酮症酸中毒，急性感染，充血性心力衰竭，肝功能不全或有任何缺氧状态存在者。也不宜用于孕妇和哺乳期妇女。

　　二甲双胍常用剂量每天1.5～2.0克，最大剂量2.5克。可以每日1、2、3次服用；如果患者对本品的消化道反应比较大的话，选择餐中或餐后服用亦可，从小剂量开始可以减少消化道反应。

　　α-葡萄糖苷酶抑制剂

　　代表药物包括阿卡波糖（拜糖平、卡博平）、伏格列波糖（倍欣）。此类药与葡萄糖苷酶（消化食物中碳水化合物的酶）结合活性强于葡萄糖，故可抑制该酶的活性。该药能在小肠粘膜绒毛上竞争性抑制葡萄糖苷酶（包括葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶和麦芽糖酶）活性，延缓糖类在空肠的吸收，主要降低餐后血糖，同时缓解餐后高胰岛素血症，不增加或减轻体重。在STOP NIDDM研究中，阿卡波糖被证实可以防止或延缓糖耐量异常（糖尿病前期）发展为糖尿病。适应对象为餐后血糖较高的各型糖尿病患者。主要不良反应为消化道反应，初期用药未被吸收的碳水化合物在结肠部位经细菌发酵导致腹胀、腹泻，随着用药时间的延长，这些副作用会缓慢消失。也不宜用于孕妇和哺乳期妇女。

　　本品应与进食的第一口食物同时服用。饮食成分中应有一定量的碳水化合物，否则本品不会发挥作用。本品服用后易引起胃肠道反应，如排气增多、腹胀或腹泻，经治疗一个时期后可减轻，或可从较小剂量用起逐渐加大剂量，可减轻以上不适感。

　　噻唑烷二酮类

　　代表药物包括罗格列酮和吡格列酮。噻唑烷二酮类是过氧化物酶体增殖激活受体γ（PPARγ）的高度选择性及强力的激动剂。PPARγ被激活后可调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录，这些基因的功能涉及葡萄糖的产生、转运、利用及脂肪代谢的调节。该药物可增强骨骼肌、脂肪组织对葡萄糖的摄取和氧化，增加糖原和脂肪的合成，减少糖原分解和肝糖的输出，从而降低血糖和血浆游离脂肪酸，减轻对胰岛β细胞的“糖毒性”和“脂毒性”作用；在多种水平降低机体胰岛素抵抗，增强胰岛素的敏感性。噻唑烷二酮类药物可以使HbA1c下降1%～2%，单独应用不引起低血糖。适应于胰岛素抵抗较重的各型糖尿病患者，胰岛素抵抗常见于肥胖（尤其腹型肥胖）、高血压、高血脂、冠心病、脑血管病患者。

　　噻唑烷二酮类药物通常于早餐前一次服用。从较小剂量起始。常用剂量：罗格列酮每天4～8mg，吡格列酮每天15～45mg。该药常见的副作用是水钠潴留，增加心脏负荷，故心功能不全患者禁用；体重增加，是因为皮下脂肪增加造成的。噻唑烷二酮类药物在有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限的2.5倍的患者禁用。治疗时需监测肝功能。本品也不宜用于孕妇和哺乳期妇女。

　　以上几种口服药物可单用亦可联合应用，单药不足以很好的控制血糖的时候就应该两种或更多种药物联合应用。任何一类口服降糖药中的一种均可与另一类口服降糖药中的一种合用；同类口服降糖药不宜合用；作用机制不同的药物联合应用时疗效相加，可保护胰岛β细胞功能，减轻胰岛素抵抗，延缓、减少糖尿病并发症的发生和死亡，减少药物的不良反应；非胰岛素促泌剂口服降糖药均可与胰岛素联合使用。