新型P2Y12受体拮抗剂临床应用

临床对冠心病高危、疑似和确诊患者，进行冠脉解剖学和功能学评价明确诊断并判断病变严重性。评价均可分为无创和有创，解剖学无创检查包括冠脉CTA和磁共振冠脉成像，有创包括冠脉造影、IVUS和OCT;功能学无创检查有运动心电图、负荷超声心动图、核素心肌灌注显像、负荷MRI和PET等，有创主要为FFR。

冠脉造影可显示有无狭窄、狭窄部位、程度、范围等，但对血管壁和斑块特性难以细致评估。IVUS可评价粥样斑块性质、斑块负荷和血管壁情况，更准确地判断解剖结构变化。OCT技术可获得实时血管断层影像，分辨率为IVUS的10倍，对斑块性质可进行更佳判断。但这些解剖学技术难以通过统一阈值预测病变是否导致心肌缺血。IVUS和OCT等影像技术在支架尺寸选择、置入后优化及支架内再狭窄或血栓形成机制判断上有不可替代的价值。

FFR已成为公认的评价冠脉狭窄的功能性指标。FAME研究提出了“功能性完全血运重建”，即对FFR≤0.8的缺血病变置入支架，而对非缺血病变仅药物治疗，可改善患者预后。对稳定性心绞痛患者，与优化药物治疗相比，PCI并不能降低死亡和心肌梗死。而FAME 2研究证实，稳定性心绞痛患者行FFR指导下的PCI加优化药物治疗可显著降低紧急血运重建。FFR目前主要用于：中度狭窄病变；多支血管病变和串联病变；弥漫性病变；左主干病变和分叉病变。

总之，我们应对每例计划行冠脉介入治疗的患者进行个体化评估，改变重解剖轻功能的传统观念，合理运用解剖和功能、无创和有创的方法为患者制定优化的评价方案。FFR告诉我们哪些病变需要干预，而IVUS和OCT则指导我们该怎么做以及怎样做得更好。

2012年12月，ACCF/ AHA联合发布了2013版《ST段抬高心肌梗死管理指南》（简称新指南），对STEMI临床诊疗的各方面进行了更新。

在抗栓药物治疗中P2Y12受体拮抗剂的剂量选择上，新指南仍然推荐氯吡格雷600 mg负荷量继之以75 mg/d维持治疗，因600 mg负荷量能更有效迅速的实现血小板抑制；将氯吡格雷列为一线用药，与普拉格雷、替格瑞洛并列（ⅠB）。

新指南仍不推荐普拉格雷用于既往有卒中或TIA病史的患者。由于TRITON TIMI38研究中≥75岁及体重<60 kg者应用普拉格雷后获益不明显，且考虑到出血风险，因此新指南更倾向于推荐普拉格雷用于相对年轻的伴糖尿病或大面积心肌损伤高危风险患者。

可逆的非噻吩吡啶类P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛能更快更有效的达到血小板抑制。PLATO研究显示替格瑞洛较氯吡格雷能更有效地降低STEMI患者的支架血栓发生和总死亡率，但却增加了卒中和颅内出血，临床应用还应考虑一天两次服药对患者依从性的影响。

CHAMPION PHOENIX研究证明，坎格雷洛与氯吡格雷显著降低PCI术后48 h的支架血栓、心肌梗死等缺血事件发生率，且安全性相似。首次证实在所有接受PCI的患者预先给予坎格雷洛的有效性。

在双联抗血小板治疗（DAPT）维持时间上，新指南提出无论置入BMS还是DES，DAPT时间均为1年（ⅠB）。此外，新指南对DES置入者DAPT维持时间长于1年认为可以考虑，而究竟维持多久尚存争议。

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