缺血性心肌病外科治疗进展

缺血性心肌病是心肌梗死或心脏长期慢性缺血导致的严重心肌收缩功能障碍，引起的一系列心脏和全身症状。随着中国社会老龄化和急性心肌梗死抢救成功率的提高，缺血性心肌病在心脏外科继扩张性心肌病后已成为第二位引起心力衰竭的主要原因，发病率占冠心病人的20%。其预后较差，5年死亡率约为50%-84%，是国内外心血管病学研究领域的难题，也是国内外心血管学者研究的重点，本次东方心脏病学会议心外科论坛的主题。

缺血性心肌病的发生机制为心肌梗死造成心肌细胞凋亡、坏死，或心肌缺血造成心肌顿抑或冬眠，随后发生左心室的病理性重构，心脏扩大，收缩功能严重减退。心肌梗死后梗死区心肌纤维疤痕化，室壁瘤形成。心室重构心腔扩大，乳头肌移位，二尖瓣瓣叶对合受限，引起缺血性二尖瓣反流，增加心脏容量负荷，进一步严重影响患者的心功能和生存率。梗死交界区折返，部分患者合并恶性室性心律失常，可引起猝死。

外科干预缺血性心肌病主要针对心力衰竭3期和4期患者。根据缺血性心肌病的发生机制和引起的心脏结构和功能的改变，缺血性心肌病外科治疗的现代理念是个体化的、综合治疗，包括药物、再血管化、姑息性外科手术、心脏移植、起搏除颤装置、心室辅助装置、干细胞移植等。

药物治疗从最基本的利尿剂，现已扩展至血管扩张剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂，以及神经激素和交感神经调节剂。多种药物的治疗进一步说明心力衰竭病理生理的复杂性。血运重建，包括冠状动脉介入治疗和冠状动脉搭桥术，是缺血性心肌病治疗的基础。

外科手术是治疗缺血性心肌病的主要手段。心脏移植是外科治疗心肌病的金标准，但供体匮乏、受体年龄、术后抗排异等原因限制其在广泛临床应用。虽然心室辅助装置已日趋成熟，但价格昂贵。因此，越来越大的心脏中心开展缺血性心肌病的外科姑息性手术，在进行冠状动脉搭桥术同时，针对扩大的疤痕化的心室进行左心室成形术，主张在重建时要力求恢复左心室的几何形态；针对中度以上的缺血性二尖瓣反流进行限制性二尖瓣成形术。这种对血管（vessel）、瓣膜（valve）和心室腔（ventricular）进行全面的外科处理即3“V”手术，是我们近年提出的综合一体化治疗措施，提高了缺血性心肌病患者的远期生存率和生活质量。

心梗后心内膜瘢痕组织所形成的折返诱发持续性室性心律失常，而心力衰竭时发生室性心律失常表示预后不佳。应用抗心律失常药物不能有效预防缺血性心肌病病人发生心源性猝死。植入式心脏转复-除颤器（ICD）能迅速检测和终止持续性室性心动过速（室速）或心室颤动（室颤）。多个研究发现ICD可以保护发生恶性室性心律失常高危患者。MADIT-II研究结果提示，不管左心室功能异常程度或QRS间期（室性心律失常危险性的另一个标志）如何，ICD治疗对降低死亡率均有益处。外科手术创伤、心肌缺血再灌注损伤，均增加缺血性心肌病患者术后的恶性心律失常发生率并严重影响心功能，因此，我们对动态心电图提示合并室性心律失常的患者在围术期植入ICD，有效地抑制了室速/室颤的持续，降低了手术死亡率。

缺血性心肌病伴房室或室内传导阻滞的顽固性心衰存在两种发病机制，即心肌缺血导致的心肌功能障碍和心脏电-机械因素异常引起的传导障碍。扩大的左心室收缩时局部延迟，发生心肌同步化异常，导致收缩效率减低和二尖瓣反流加重。心脏再同步化治疗（CRT）通过双心室起搏的方式改善各种原因引起的心脏不同步收缩，减少二尖瓣反流及左心室内分流，降低神经激素水平，从而逆转左心室重构，增加心排量，改善心脏功能。但是，多项研究发现缺血性心肌病患者对CRT的疗效相对总体疗效差，主要由于心肌梗死使有效收缩做功的心肌细胞数量减少。

心室辅助装置越来越大地应用于心力衰竭患者，预测全球每年有4万例病人需要心室辅助装置的长期支持治疗。新一代心室辅助装置向小型化、高功效、低噪音、低能耗、并发症少、无线能量传输和便于植入等方向发展，其应用范围从心脏移植过渡、心肌功能恢复，扩展到晚期心力衰竭的永久性治疗。REMATCH研究是VAD领域具有里程碑式的研究，证明药物治疗的2年生存率仅为8%，VAD更适于那些依赖强心药和不适于移植的心力衰竭患者。HeartWare是第三代离心泵辅助装置，是目前为止最先进的植入性心室辅助装置，其性能优点为：（1）体积小，重量仅为160g，外径50mm，约为2号电池大小；（2）可提供10L/分钟的流量，适合于各种年龄和体表面积病人；（3）采用磁悬浮驱动技术，转子无磨损；（4）钛合金转子特殊流线设计，表面金属金涂层，血流动力学性能良好，血栓发生率低；（5）双马达驱动，体外充电，安全性高，感染率低；（6）植入技术简单。通过16个国家56个心脏中心的使用，终末期心力衰竭患者植入后180天生存率为90%-95%，360天生存率为84%-92%，3年生存率为77%，国外已成为临床主要使用的主流装置。

近年来，骨髓干细胞移植治疗缺血性心脏病取得巨大进展。自体骨髓单个核细胞作为细胞心肌成形术的供体细胞具有良好的应用前景。我们从2003年2月起，对于EF<0.35、年龄<70岁的部分患者在疤痕区注入自体骨髓单个核细胞，近期疗效满意。

总之，缺血性心肌病是心脏病学术界的难题和挑战，相信通过心脏内外科的合作，不久的将来我国的心力衰竭治疗必将更上一层楼。

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